Single centre experience of Robotic primary midline ventral hernias (PMVH) repairs using a novel modular robotic system and comparative study of the two techniques used [robotic Preperitoneal extended Total Extraperitoneal (rPeTEP) vs robotic Transabdominal Preperitoneal (rTAPP)]

ヒトの腹壁は、筋肉と組織からなる複雑な構造であり、体内の臓器を正しい位置に保持しています。加齢、体重増加、あるいは過去の手術などが原因で、この壁の中央部に弱さが生じると、内部の組織が押し出されて膨らみが生じることがあり、これは一次性正中腹壁ヘルニアと呼ばれます。この欠損を修復するには、単に穴を縫い合わせるだけでは不十分です。再発を防ぐために、外科医は合成メッシュを用いてその領域を補強しなければなりません。課題となるのは、そのメッシュをどこに配置するかという点です。腹筋の上にメッシュを置くと、痛みや感染症のリスクが高まる可能性がありますが、腹腔の外側かつ筋肉の下側に配置すれば、より強固で快適な回復が得られます。近年、外科医はロボットシステムを用いて、これらの繊細な修復を行っています。これは、コンソールに座る外科医が操作する小さな器具を用いて、体内の狭い空間を極めて精密にナビゲートする手法です。

この前腹膜腔（腹筋と腹膜の間の領域）にメッシュを配置するための、2つの具体的なロボット的アプローチが登場しました。一つは「ロボット式経腹膜的アプローチ（robotic transabdominal preperitoneal repair）」と呼ばれる方法で、まず腹腔内に入り、腹膜をカーテンのように持ち上げてメッシュのためのポケットを作り、その後で再び閉じるという手順を踏みます。もう一つは、「ロボット式完全腹膜外アプローチ（robotic preperitoneal extended totally extraperitoneal repair）」と呼ばれる新しい技術で、こちらは腹腔内に全く入ることなく、下から上へと筋肉と腹膜の間に直接作業スペースを作り出す手法です。インドのApex Hospitalの外科医チームは最近、これら2つの手法を比較する研究を行いました。彼らは、どちらのアプローチがより迅速か、どちらが患者の痛みを軽減できるか、そして新しいモジュール式ロボットシステムを用いて各技術を習得するのにどの程度の時間を要するかを検証することを目的としました。

研究者たちは、2023年7月から2026年5月の間にヘルニア修復術を受けた133人の患者の記録を精査しました。グループは2つに分けられ、82人が経腹膜的アプローチを受け、51人が完全腹膜外法を受けました。研究の結果、どちらの手法を選択するかは、患者固有の解剖学的構造に左右されることが多いことが明らかになりました。完全腹膜外法のグループの患者は、腹部の主要な2つの筋肉が離れて隙間ができている「腹直筋離開（divarication of the recti）」という状態にある傾向が強く、この状態は修復が必要な広い隙間を生じさせます。また、これらの患者はBMI（体格指数）が高い傾向にありました。こうした患者グループ間の違いにもかかわらず、両方の手術方法は安全かつ効果的であることが証明されました。研究対象となったすべての患者は術後翌日には退院できており、回復を妨げるような合併症も術後1か月以内に発生しませんでした。

術後直後の結果を見ると、完全腹膜外法は患者の快適さにおいて明確な利点を示しました。術後初日に、この手法を受けた患者は、経腹膜的修復を受けた患者よりも有意に低い痛みスコアを報告しました。この差は、完全腹膜外法では腹腔をガスで膨らませる必要がないこと、および手術用ポートをより低い位置に配置することに起因すると考えられます。しかし、経腹膜的法は別の種類の柔軟性を提供しました。この手法では、胆嚢摘出や鼠径ヘルニアの修復など、他の必要な手術を同時に容易に行うことができます。これには、患者の体位を変えたり追加のポートを追加したりする必要がありません。対照的に、完全腹膜外法はより専門的な手法です。腹部の筋肉の分離を修正することには優れていますが、他の体内手術との併用にはあまり適していません。

また、本研究では、外科医が各技術に習熟するまでに要する時間についても調査しました。手術にかかった時間を時系列順に分析したところ、研究者は、経腹膜的修復においては18例を施行した後に、速度と効率の安定したレベルに達することを発見しました。一方、完全腹膜外法では、同じレベルの習熟に達するまでに25例を要しました。このことは、完全腹膜外法が特定の複雑なヘルニアに対して非常に効果的であり、かつ痛みが少ない一方で、学習曲線が急であり、効率的に行うためにはより多くの練習が必要であることを示唆しています。経腹膜的法は、術後直後の痛みはやや強いものの、習得が容易であり、複数の処置を同時に行う必要がある患者により適しています。

最終的に、この研究は、新しいモジュール式ロボットシステムを用いたこれらのヘルニア修復において、両方のロボット技術が実行可能な選択肢であることを裏付けています。どちらの手法を用いるかの決定は、個々の患者のニーズによります。もし患者が腹壁の筋肉の広い分離を抱えており、初期の痛みを最小限に抑える修復を求めているのであれば、完全腹膜外法が優れた選択となります。もし患者が追加の腹部手術を必要としている場合や、高齢で過去の手術歴がある場合は、経腹膜的法がより安全で適応性の高い道となります。本研究は、両方の技術がうまく機能するものの、完全腹膜外法は痛みが少なく複雑な筋肉の分離をより良く扱うことができる一方で、経腹膜的法は習得が容易で、併用手術に適していると結論付けています。これらの結果が長年にわたってどのように維持されるかを確認するには、より長期の追跡調査を伴う大規模な研究が必要ですが、現時点では、外科医には2つの信頼できるツールが用意されています。