Caesarean section use increased but absolute wealth inequality widened in Ghana, 2003–2022: a repeated cross-sectional study
Obwohl die Rate der Kaiserschnitte über alle Wohlstandsgruppen hinweg in Ghana zwischen 2003 und 2022 anstieg, weitete sich die absolute wohlstandsbasierte Ungleichheit beim Zugang signifikant aus, trotz einer universellen Versicherungspflicht, was die Notwendigkeit unterstreicht, sowohl proportionale als auch absolute Disparitäten zu überwachen sowie Faktoren jenseits des finanziellen Anspruchs, wie etwa die Kapazität der Einrichtungen und die Organisation der Dienstleistungen, zu berücksichtigen.
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In vielen Teilen der Welt ist ein Kaiserschnitt ein lebensrettender chirurgischer Eingriff. Er ist das Werkzeug, das Ärzte einsetzen, wenn ein Baby nicht sicher auf dem normalen Weg geboren werden kann oder wenn eine Mutter während der Wehen vor einer gefährlichen Komplikation steht. Damit dieser chirurgische Eingriff stattfinden kann, benötigt eine Frau mehr als nur eine medizinische Anordnung; sie braucht ein Krankenhaus mit einem Chirurgen, einem Anästhesisten, einem Blutvorrat und einer Möglichkeit, schnell zu diesem Krankenhaus zu gelangen. Wenn diese Dinge fehlen, können Frauen und Babys sterben. Wenn sie vorhanden sind, werden Leben gerettet. Aber die Verfügbarkeit des Eingriffs bedeutet nicht, dass auch jeder ihn erhält. In vielen Ländern hängt es stark davon ab, wie viel Geld eine Familie besitzt, wer diese Versorgung erhält. Die Frage, die Forscher oft stellen, ist, ob die Aufhebung der Kosten für den Eingriff hilft, dass die ärmsten Frauen zu denen der Reichsten aufschließen, oder ob sich die Kluft zwischen ihnen auf eine andere Weise einfach weiter vergrößert.
Ein Forschungsteam in Ghana setzte sich zum Ziel, diese Frage zu beantworten, indem es zwei Jahrzehnte des Wandels untersuchte. Sie analysierten Daten von über 14.000 Müttern, die zwischen 2003 und 2022 entbunden haben. Während dieser Zeit versuchte Ghana zwei verschiedene Wege, die Geburt kostenlos zu gestalten. Zuerst hörte die Regierung auf, Gebühren für Entbindungen in den ärmsten Regionen zu erheben, dann landesweit. Später wechselten sie zu einem nationalen Krankenversicherungssystem, bei dem schwangere Frauen von der Zahlung von Versicherungsprämien befreit waren. Die Forscher wollten sehen, ob diese Änderungen den armen Frauen halfen, Kaiserschnitte so häufig wie reiche Frauen zu erhalten. Sie versuchten nicht zu beweisen, dass die politischen Maßnahmen die Veränderungen verursacht haben, sondern vielmehr genau zu beschreiben, was mit den Zahlen im Laufe der Zeit geschah.
Die Geschichte, die die Daten erzählen, ist komplex. Einerseits stieg die Zahl der Kaiserschnitte im gesamten Land dramatisch an. Im Jahr 2003 wurden nur etwa 4 von 100 Babys auf diese Weise geboren. Bis 2022 war diese Zahl auf 20 von 100 gestiegen. Dieser Anstieg geschah für alle, einschließlich der ärmsten Familien. Die Rate für das ärmste Fünftel der Bevölkerung stieg von 2,6 Prozent auf 12,4 Prozent. Das ist ein enormer proportionaler Gewinn, eine mehr als vervierfachte Rate. Doch auch die reichsten Familien verzeichneten einen massiven Sprung, von 12,3 Prozent auf 35,7 Prozent. Da die Reichen mit einer höheren Rate starteten und in absoluten Zahlen noch mehr dazugewannen, vergrößerte sich der tatsächliche Abstand zwischen den reichen und den armen Gruppen. Im Jahr 2003 betrug die Lücke zwischen den reichsten und den ärmsten Gruppen etwa 10 Prozentpunkte. Bis 2022 hatte sich diese Lücke auf 23 Prozentpunkte geweitet.
Dies schafft eine Situation, in der zwei verschiedene Arten, die Daten zu betrachten, gegensätzliche Geschichten erzählen. Wenn man das Verhältnis betrachtet, also wie viel wahrscheinlicher eine reiche Frau den Eingriff im Vergleich zu einer armen Frau erhält, verbesserte sich die Ungleichheit tatsächlich. Das Verhältnis sank von fast 5 zu 1 auf etwa 3 zu 1. Aber wenn man sich die einfache Differenz in der Anzahl der Operationen ansieht, verschlechterte sich die Ungleichheit. Die Forscher erklären, dass beide Aussagen gleichzeitig wahr sind. Die ärmsten Frauen erhalten den Eingriff häufiger als zuvor, was eine gute Nachricht ist. Aber die reichsten Frauen erhalten ihn noch häufiger, wodurch eine größere absolute Lücke in der Gesamtzahl der durchgeführten Eingriffe entsteht.
Die Studie untersuchte auch, warum diese Kluft existiert. Es geht nicht nur darum, eine Krankenversicherung zu haben. Bis 2022 verfügte fast jede Frau in der Umfrage über einen Krankenversicherungsschutz, doch die Lücke blieb bestehen. Die Forscher fanden heraus, dass Bildung und der Wohnort der Frau nur einen Teil des Problems erklärten. Ein erheblicher Teil der Ungleichheit resultierte daraus, wo Frauen wählten, zu entbinden. Private Krankenhäuser, die von wohlhabenden Familien häufiger genutzt werden, führten einen wesentlich höheren Anteil an Kaiserschnitten durch als öffentliche Krankenhäuser. Obwohl private Krankenhäuser im Jahr 2022 nur etwa 12 Prozent aller Geburten in Einrichtungen ausmachten, waren sie für einen großen Anteil der Ungleichheit zwischen Reich und Arm verantwortlich. Die Daten zeigten, dass wohlhabende Frauen viel wahrscheinlicher eine private Einrichtung aufsuchten und diese Einrichtungen die Operationen in einer höheren Rate als öffentliche Einrichtungen durchführten.
Die Forscher waren sorgfältig bei der Feststellung dessen, was sie nicht wissen konnten. Die von ihnen verwendeten Umfragen erfassten nicht die medizinischen Gründe für die Operationen. Sie wissen nicht, ob die armen Frauen, die keinen Kaiserschnitt erhielten, einen benötigten, aber keinen bekommen konnten, oder ob die reichen Frauen, die einen bekamen, ihn brauchten oder ob er aus anderen Gründen durchgeführt wurde. Sie konnten auch die verborgenen Barrieren nicht messen, die Umfragen oft entgehen, wie etwa die Kosten für den Transport zum Krankenhaus, die Zeit, die es dauert, eine Überweisung zu erhalten, oder ob ein Krankenhaus im Moment der Ankunft einer Frau tatsächlich einen Chirurgen zur Verfügung hat. Die Studie deutet darauf, dass die Beseitigung des Preisschildes für die Entbindung zwar half, die Gesamtzahl der Operationen zu erhöhen, aber nicht die tiefer liegenden Probleme des Zugangs, der Überweisung und der Kapazität löste, die die Kluft zwischen Reich und Arm weit halten. Die Ergebnisse zeigen, dass die Kostenfreiheit für eine Dienstleistung nur der erste Schritt ist; sicherzustellen, dass jeder tatsächlich die Pflege erreichen kann, die er benötigt, erfordert einen Blick, der über die Versicherungskarten hinausgeht – auf die Straßen, die Krankenhäuser und die Menschen, die dort arbeiten.
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