Caesarean section use increased but absolute wealth inequality widened in Ghana, 2003–2022: a repeated cross-sectional study
ガーナでは2003年から2022年にかけて、すべての富裕層グループにおいて帝王切開の利用が増加したものの、ユニバーサル保険制度の適用にもかかわらず、アクセスにおける絶対的な富による格差は大幅に拡大しており、これは、施設容量やサービスの組織化といった、金銭的な権利を超えた要因に対処しつつ、比例的および絶対的な格差の両方を監視する必要性を浮き彫りにしている。
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世界の多くの地域において、帝王切開は命を救う手術です。それは、通常の経路で赤ちゃんを安全に産むことができない場合や、母親が分娩中に危険な合併症に直面した場合に、医師が用いる手段です。この手術が行われるためには、女性には単なる医学的な指示以上のもの、すなわち、外科医、麻酔科医、血液の備蓄、そしてその病院へ迅速に到達する方法を備えた病院が必要です。これらの要素が欠けているとき、女性や赤ちゃんは命を落とすことがあります。これらが揃っているとき、命は救われます。しかし、手術が可能であるからといって、誰もがそれを受けられるわけではありません。多くの国では、誰がそのケアを受けるかは、家族がどれほどの資金を持っているかに大きく左右されます。研究者がしばしば問いかけるのは、手術の費用を無料にすることが、最も貧しい女性たちが最も裕福な女性たちに追いつく助けとなるのか、それとも、その格差が別の形でさらに拡大してしまうのか、という点です。
ガーナの研究チームは、この問いに答えるために、20年間の変化を調査することでこの問題に取り組みました。彼らは、2003年から2022年の間に出産した14,000人以上の母親のデータを検証しました。この期間中、ガーナは出産を無料にするための2つの異なる方法を試みました。第一に、政府は最も貧しい地域での分娩手数料を廃止し、その後、国全体へと拡大しました。その後、彼らは、妊婦が保険料を支払う必要のない国民健康保険制度へと切り替えました。研究者たちは、これらの変化が、貧しい女性たちが裕福な女性たちと同じ頻度で帝王切開を受けられるようになる助けとなったのかどうかを調べたいと考えました。彼らは、これらの政策が変化を引き起こしたことを証明しようとしたのではなく、むしろ、時間の経過とともに数値に何が起きたのかを正確に記述しようとしました。
データが語る物語は複雑です。一方で、帝王切開の使用率は国全体で劇的に上昇しました。2003年には、100人の赤ちゃんの間にわずか4人ほどがこの方法で生まれていました。2022年までに、その数字は100人中20人に跳ね上がりました。この増加は、最も貧しい家族を含むすべての人々に起こりました。最も貧しい層の割合は、2.6パーセントから12.4パーセントへと上昇しました。これは、4倍以上に達する極めて大きな比率的な増加です。しかし、最も裕福な家族もまた大幅な上昇を見せ、12.3パーセントから35.7パーセントへと増加しました。富裕層はより高い割合からスタートし、生の数値としてもさらに多くを積み上げたため、富裕層と貧困層の実際の距離は広がりました。2003年、最も裕福なグループと最も貧しいグループの間の格差は約10パーセントポイントでした。2022年までに、その格差は23パーセントポイントへと拡大しました。
これは、データの見方によって、2つの異なる物語が同時に成り立つ状況を生み出しています。もし「比率」、つまり、裕福な女性が貧しい女性と比較してどれくらい手術を受けやすいかという点で見れば、不平等は実際に改善されました。比率は、ほぼ5対1から約3対1へと低下しました。しかし、もし単純な手術件数の差という点で見れば、不平等は悪化しました。研究者たちは、両方の記述が同時に真実であると説明しています。最も貧しい女性たちは以前よりも頻繁に手術を受けており、それは良いニュースです。しかし、最も裕福な女性たちはそれ以上に頻繁に手術を受けており、その結果、実施された処置の総数における絶対的な格差は大きくなっています。
この研究は、なぜこのような格差が存在するのかについても調査しました。それは単に健康保険の有無の問題ではありません。2022年までに、調査対象となったほぼすべての女性が健康保険の適用を受けていましたが、格差は残ったままでした。研究者たちは、教育や女性がどこに住んでいるかということが、問題の一部しか説明できないことを発見しました。不平等のかなりの部分は、女性がどこで出産することを選択したかという点に由来していました。裕福な家族がより頻繁に利用する民間病院は、公立病院よりもはるかに高い割合で帝王切開を行っていました。2022年時点で、民間病院は全施設分娩の約12パーセントを占めていたに過ぎませんでしたが、彼らは富裕層と貧困層の間の不平りの大部分を担っていました。データは、裕福な女性は民間施設を利用する可能性がはるかに高く、またそれらの施設が公立施設よりも高い割合で手術を行っていることを示していました。
研究者たちは、自分たちが知ることができなかったことについても注意深く言及しました。彼らが使用した調査では、手術の医学的な理由は記録されていませんでした。彼らは、帝王切開を受けられなかった貧しい女性が、本当にそれを必要としていたのか、あるいは、帝王切開を受けた裕福な女性が、本当にそれを必要としていたのか、あるいは他の理由で行われたのかを知ることはできません。また、調査では捉えきれない隠れた障壁、例えば、病院への移動コスト、紹介を受けるのにかかる時間、あるいは女性が到着した瞬間に外科医が病院にいるかどうかといったことも測定できませんでした。この研究は、分娩の価格設定を無料にすることが手術の総数を増やす助けにはなったものの、富裕層と貧困層の間の格差を広げ続けている、アクセスの深層にある問題、すなわち紹介や収容能力といった問題を解決するには至らなかったことを示唆しています。結果は、サービスを無料にすることは第一歩に過ぎず、誰もが求めるケアに実際に到達できるようにするためには、保険証だけでなく、道路、病院、そしてそこで働く人々にも目を向ける必要があることを示しています。
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