Caesarean section use increased but absolute wealth inequality widened in Ghana, 2003–2022: a repeated cross-sectional study
Aunque el uso de la cesárea aumentó en todos los grupos de riqueza en Ghana entre 2003 y 2022, la desigualdad absoluta en el acceso basada en la riqueza se amplió significamente a pesar de la cobertura de seguro universal, lo que resalta la necesidad de monitorear tanto las disparidades proporcionales como las absolutas, al tiempo que se abordan factores más allá del derecho financiero, tales como la capacidad de las instalaciones y la organización de los servicios.
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En muchas partes del mundo, una cesárea es una cirugía que salva vidas. Es la herramienta que los médicos utilizan cuando un bebé no puede nacer de forma segura por la vía normal, o cuando una madre enfrenta una complicación peligrosa durante el parto. Para que esta cirugía ocurra, una mujer necesita más que una orden médica; necesita un hospital con un cirujano, un anestesiólogo, un suministro de sangre y una forma de llegar a ese hospital rápidamente. Cuando estas cosas faltan, las mujeres y los bebés pueden morir. Cuando están presentes, se salvan vidas. Pero que la cirugía esté disponible no significa que todos la reciban. En muchos países, quién recibe esta atención depende en gran medida de cuánto dinero tenga una familia. La pregunta que los investigadores suelen hacerse es si eliminar el costo de la cirugía ayuda a que las mujeres más pobres alcancen a las más ricas, o si la brecha entre ellas simplemente se amplía de una manera diferente.
Un equipo de investigadores en Ghana se propuso responder a esta pregunta analizando dos décadas de cambios. Examinaron datos de más de 14.000 madres que dieron a luz entre 2003 y 2022. Durante este tiempo, Ghana probó dos formas diferentes de hacer que el parto fuera gratuito. Primero, el gobierno dejó de cobrar tarifas por el parto en las regiones más pobres, y luego en todo el país. Más tarde, cambiaron a un sistema nacional de seguro de salud donde las mujeres embarazadas estaban exentas de pagar las primas. Los investigadores querían ver si estos cambios ayudaron a que las mujeres pobres recibieran cesáreas con la misma frecuencia que las mujeres ricas. No intentaron demostrar que las políticas causaran los cambios, sino más bien describir exactamente qué sucedió con las cifras a lo largo del tiempo.
La historia que cuentan los datos es compleja. Por un lado, el uso de cesáreas aumentó drásticamente en todo el país. En 2003, solo unos 4 de cada 100 bebés nacían de esta manera. Para 2022, esa cifra había saltado a 20 de cada 100. Este aumento ocurrió para todos, incluyendo a las familias más pobres. La tasa para el quinto más pobre de la población pasó del 2,6 por ciento al 12,4 por ciento. Ese es un aumento proporcional enorme, más del cuádruple de la tasa. Sin embargo, las familias más ricas también experimentaron un salto masivo, pasando del 12,3 por ciento al 35,7 por ciento. Debido a que los ricos comenzaron con una tasa más alta y ganaron aún más en números brutos, la distancia real entre los grupos ricos y pobres se hizo más grande. En 2003, la brecha entre los grupos más ricos y los más pobres era de aproximadamente 10 puntos porcentuales. Para 2022, esa brecha se había ampliado a 23 puntos porcentuales.
Esto crea una situación en la que dos formas diferentes de observar los datos cuentan historias opuestas. Si se observa la razón, o cuántas veces más probable es que una mujer rica reciba la cirugía en comparación con una pobre, la desigualdad en realidad mejoró. La razón cayó de casi 5 a 1 a aproximadamente 3 a 1. Pero si se observa la diferencia simple en el número de cirugías, la desigualdad empeoró. Los investigadores explican que ambas afirmaciones son ciertas al mismo tiempo. Las mujeres más pobres están recibiendo la cirugía con más frecuencia que antes, lo cual es una buena noticia. Pero las mujeres más ricas la están recibiendo incluso más a menudo, dejando una brecha absoluta mayor en el total de los procedimientos realizados.
El estudio también analizó por qué existe esta brecha. No se trata solo de tener un seguro de salud. Para 2022, casi todas las mujeres de la encuesta tenían cobertura de seguro de salud, aun así la brecha persistía. Los investigadores encontraron que la educación y el lugar donde vivía la mujer explicaban solo parte del problema. Una parte significativa de la desigualdad provenía de dónde elegían las mujeres dar a luz. Los hospitales privados, que son utilizados con mayor frecuencia por las familias acomodadas, realizaron una proporción mucho mayor de cesáreas que los hospitales públicos. Aunque los hospitales privados representaban solo alrededor del 12 por ciento de todos los partos en instalaciones en 2022, fueron responsables de una gran parte de la desigualdad entre ricos y pobres. Los datos mostraron que las mujeres ricas tenían mucha más probabilidad de acudir a un centro privado, y esos centros realizaban la cirugía con tasas más altas que los públicos.
Los investigadores fueron cuidadosos al señalar lo que no podían saber. Las encuestas que utilizaron no registraron las razones médicas de las cirugías. No saben si las mujeres pobres que no recibieron una cesárea la necesitaban pero no pudieron obtenerla, o si las mujeres ricas que sí la recibieron la necesitaban o si se hizo por otras razones. También no pudieron medir las barreras ocultas que las encuestas suelen omitir, como el costo del transporte al hospital, el tiempo que toma obtener una derivación, o si un hospital tiene un cirujano disponible en el momento en que llega una mujer. El estudio sugiere que, si bien eliminar el precio del parto ayudó a aumentar el número total de cirugías, no solucionó los problemas más profundos de acceso, derivación y capacidad que mantienen amplia la brecha entre ricos y pobres. Los resultados muestran que hacer que un servicio sea gratuito es solo el primer paso; asegurar que todos puedan realmente alcanzar la atención que necesitan requiere mirar más allá de las tarjetas de seguro e incluir las carreteras, los hospitales y las personas que trabajan en ellos.
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