Caesarean section use increased but absolute wealth inequality widened in Ghana, 2003–2022: a repeated cross-sectional study
Bien que l'utilisation de la césarienne ait augmenté dans tous les groupes de richesse au Ghana entre 2003 et 2022, l'inégalité absolue d'accès basée sur la richesse s'est considérablement creusée malgré la couverture d'assurance universelle, soulignant la nécessité de surveiller à la fois les disparités proportionnelles et absolues tout en abordant des facteurs allant au-delà du droit financier, tels que la capacité des établissements et l'organisation des services.
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Dans de nombreuses parties du monde, la césarienne est une intervention chirurgicale qui sauve des vies. C'est l'outil que les médecins utilisent lorsqu'un bébé ne peut pas naître en toute sécurité par la voie normale, ou lorsqu'une mère est confrontée à une complication dangereuse pendant le travail. Pour que cette chirurgie puisse avoir lieu, une femme a besoin de plus qu'un simple ordre médical ; elle a besoin d'un hôpital doté d'un chirurgien, d'un anesthésiste, d'un stock de sang et d'un moyen de se rendre rapidement dans cet hôpital. Lorsque ces éléments font défaut, des femmes et des bébés meurent. Lorsqu'ils sont présents, des vies sont sauvées. Mais le fait que la chirurgie soit disponible ne signifie pas que tout le monde en bénéficie. Dans de nombreux pays, l'accès à ces soins dépend fortement des moyens financiers d'une famille. La question que les chercheurs posent souvent est de savoir si la suppression du coût de la chirurgie aide les femmes les plus pauvres à rattraper les plus riches, ou si l'écart entre elles s'élargit simplement d'une autre manière.
Une équipe de chercheurs au Ghana s'est donné pour mission de répondre à cette question en examinant deux décennies de changements. Ils ont examiné les données de plus de 14 000 mères ayant accouché entre 2003 et 2022. Durant cette période, le Ghana a testé deux méthodes différentes pour rendre l'accouchement gratuit. D'abord, le gouvernement a cessé de facturer les frais d'accouchement dans les régions les plus pauvres, puis dans tout le pays. Plus tard, ils sont passés à un système d'assurance maladie nationale où les femmes enceintes étaient exemptées du paiement des primes. Les chercheurs voulaient voir si ces changements avaient permis aux femmes pauvres de bénéficier de césariennes aussi souvent que les femmes riches. Ils n'ont pas cherché à prouver que ces politiques étaient la cause des changements, mais plutôt à décrire précisément ce qui est arrivé aux chiffres au fil du temps.
L'histoire que racontent les données est complexe. D'un côté, l'utilisation des césariennes a augmenté de façon spectaculaire dans tout le pays. En 2003, seulement environ 4 bébés sur 100 naissaient de cette manière. En 2022, ce chiffre était passé à 20 pour 100. Cette augmentation a concerné tout le monde, y compris les familles les plus pauvres. Le taux pour le cinquième de la population le plus pauvre est passé de 2,6 % à 12,4 %. Il s'agit d'un gain proportionnel énorme, plus du quadruple. Cependant, les familles les plus riches ont également connu un bond massif, passant de 12,3 % à 35,7 %. Comme les riches ont commencé avec un taux plus élevé et ont gagné encore plus en chiffres bruts, la distance réelle entre les riches et les pauvres s'est creusée. En 2003, l'écart entre les groupes les plus riches et les plus pauvres était d'environ 10 points de pourcentage. En 2022, cet écart s'était élargi pour atteindre 23 points de pourcentage.
Cela crée une situation où deux manières différentes d'observer les données racontent des histoires opposées. Si l'on regarde le ratio, ou le nombre de fois qu'une femme riche est plus susceptible de subir la chirurgie par rapport à une femme pauvre, l'inégalité s'est en réalité améliorée. Le ratio est passé de près de 5 contre 1 à environ 3 contre 1. Mais si l'on regarde la différence simple dans le nombre de chirurgies, l'inégalité s'est aggravée. Les chercheurs expliquent que les deux affirmations sont vraies en même même temps. Les femmes les plus pauvres subissent la chirurgie plus souvent qu'auparavant, ce qui est une bonne nouvelle. Mais les femmes les plus riches la subissent encore plus souvent, laissant un écart plus important dans le nombre total de procédures effectuées.
L'étude a également examiné pourquoi cet écart existe. Il ne s'agit pas seulement d'avoir une assurance maladie. En 222, presque toutes les femmes de l'enquête avaient une couverture d'assurance maladie, pourtant l'écart persistait. Les chercheurs ont constaté que l'éducation et le lieu de résidence des femmes n'expliquaient qu'une partie du problème. Une part importante de l'inégalité provenait du lieu où les femmes choisissaient d'accoucher. Les cliniques privées, plus souvent utilisées par les familles aisées, réalisaient une part bien plus élevée de césariennes que les hôpitaux publics. Même si les établissements privés ne représentaient qu'environ 12 % de l'ensemble des accouchements en établissement en 2022, ils étaient responsables d'une grande part de l'inégalité entre riches et pauvres. Les données ont montré que les femmes aisées étaient beaucoup plus susceptibles de se rendre dans un établissement privé, et que ces établissements pratiquaient la chirurgie à des taux plus élevés que les structures publiques.
Les chercheurs ont pris soin de noter ce qu'ils ne pouvaient pas savoir. Les enquêtes qu'ils ont utilisées n'ont pas consigné les raisons médicales des interventions. Ils ne savent pas si les femmes pauvres qui n'ont pas eu de césarienne en avaient besoin mais n'ont pas pu l'obtenir, ou si les femmes riches qui en ont eu une en avaient besoin ou si elle a été pratiquée pour d'autres raisons. Ils ne pouvaient pas non plus mesurer les barrières cachées que les enquêtes omettent souvent, telles que le coût du transport vers un hôpital, le temps nécessaire pour obtenir une orientation, ou si un hôpital dispose d'un chirurgien disponible au moment où une femme arrive. L'étude suggère que si la suppression du prix de l'accouchement a aidé à augmenter le nombre total de chirurgies, elle n'a pas résolu les problèmes plus profonds d'accès, d'orientation et de capacité qui maintiennent l'écart entre riches et pauvres. Les résultats montrent que rendre un service gratuit n'est que la première étape ; s'assurer que tout le monde puisse réellement accéder aux soins nécessite de regarder au-delà des cartes d'assurance pour considérer les routes, les hôpitaux et le personnel qui y travaille.
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