How the COVID-19 pandemic and cost-of-living crisis shaped reach and engagement in the ECAIL trial targeting socially disadvantaged families: an interdisciplinary implementation study

Este estudio de implementación interdisciplinario demuestra que el ensayo de prevención de la obesidad infantil ECAIL mantuvo con éxito su alcance y aceptabilidad entre las familias socialmente desfavorecidas en Francia, a pesar de las disrupciones de la pandemia de COVID-19 y la crisis del coste de la vida, gracias a estrategias adaptativas como la rápida reanudación de las visitas domiciliarias y enfoques de implementación flexibles.

Lo esencial

Imagine el ensayo ECAIL como un club de apoyo especializado para madres embarazadas en Francia que atraviesan momentos difíciles a nivel financiero o social. El objetivo del club es ayudar a estas familias a construir hábitos saludables para sus bebés antes de que nazcan y durante sus primeros dos años de vida. Los "entrenadores" de este club son nutricionistas que visitan a las familias directamente en sus propios hogares.

Sin embargo, justo cuando el club comenzaba a encontrar su ritmo, dos tormentas masivas lo golpearon: la pandemia de COVID-19 (que obligó a un cierre de seis meses) y la crisis del coste de la vida (que hizo que la comida y el alquiler fueran mucho más caros).

Este artículo es como un boletín de calificaciones sobre cómo el club sobrevivió a estas tormentas. Aquí está lo que sucedió, explicado de forma sencilla:

1. El grupo de "elegibilidad" se hizo más grande (La tormenta hizo que más personas necesitaran ayuda)

Antes de la pandemia, aproximadamente el 30% de las mujeres embarazadas seleccionadas para el club cumplían los requisitos porque estaban pasando por dificultades. Después de que la pandemia y la crisis del coste de la vida golpearan, ese número saltó al 33,6%.

• La analogía: Piensa en los criterios de elegibilidad como un bote salvavidas. Antes de la tormenta, el bote salvavidas estaba lleno de personas que ya estaban en aguas turbulentas. Cuando llegó el huracán (la pandemia) y la marea creciente (la inflación), más personas se encontraron en el agua, por lo que el bote salvavidas tuvo que tomar más pasajeros. El estudio encontró que más familias estaban luchando con cosas como no tener un trabajo estable, sentirse socialmente aisladas o tener dificultades para pagar la comida y el alquiler.

2. La tasa de "registro" se mantuvo estable (El club no perdió a sus miembros)

Aunque el mundo estaba caótico y las familias estaban bajo más presión, el porcentaje de mujeres elegibles que realmente dijeron "sí" a unirse al club se mantuvo exactamente igual (alrededor del 24,6%) antes y después del cierre.

• La analogía: Imagina un gimnasio que cierra durante seis meses debido a un confinamiento. Cuando reabre, podrías esperar que la gente esté demasiado cansada o demasiado ocupada para volver. Pero en este caso, el "gimnasio" (las visitas a domicilio) era tan valioso que la misma cantidad de personas se inscribió que antes. De hecho, las mujeres que se inscribieron después de la pandemia a menudo estaban aún más entusiastas porque estaban solas y extrañaban la conexión social.

3. Los "entrenadores" adaptaron su plan de juego

Cuando el club reabrió, los nutricionistas (los entrenadores) tuvieron que usar mascarillas y verificar síntomas de COVID antes de visitar. También comenzaron a llamar por adelantado para asegurarse de que nadie estuviera enfermo antes de conducir a una casa.

• La analogía: Piensa en los nutricionistas como repartidores. Antes de la tormenta, simplemente dejaban un paquete. Después de la tormenta, tuvieron que usar trajes de protección y revisar el informe meteorológico antes de conducir. Sorprendentemente, estas nuevas reglas no asustaron a la gente. De hecho, las nuevas llamadas de "registro" redujeron el número de veces que los nutricionistas conducían a una casa solo para encontrar que nadie estaba allí. Fue como una actualización de GPS que los ahorró de viajes desperdiciados.

4. La "visita a domicilio" fue el arma secreta

El estudio encontró que lo más importante fue que los nutricionistas siguieron visitando a las familias en sus hogares. No cambiaron a videollamadas o solo a controles por teléfono.

• La analogía: Durante el confinamiento, las familias se sintieron atrapadas en sus apartamentos, aisladas del mundo. Cuando los nutricionistas finalmente volvieron a llamar a la puerta, no se trataba solo de consejos nutricionales; fue un salvavidas. Los nutricionistas reportaron que las madres estaban "contentas de volver a ver gente". La visita a domicilio actuó como una manta cálida para familias que se sentían frías y aisladas.

5. Las familias "difíciles de alcanzar" fueron realmente alcanzadas

Uno de los mayores desafíos en salud pública es encontrar y mantener a las personas "difíciles de alcanzar" (aquellas que son muy pobres, aisladas o inestables). El estudio mostró que, aunque el mundo se estaba desmoronando, este programa específico logró mantener su alcance fuerte.

• La analogía: Por lo general, cuando llega una tormenta, las personas al borde del acantilado (las más vulnerables) son las primeras en caer. Pero este programa construyó una barandilla resistente. Al mantener la conexión humana (visitas cara a cara) y ser flexibles con las reglas, mantuvieron a las familias más vulnerables seguras y comprometidas.

La conclusión

El artículo concluye que cuando tienes un programa construido sobre confianza y flexibilidad, puede sobrevivir incluso a las mayores interrupciones. La pandemia y la crisis del coste de la vida hicieron la vida más difícil para estas familias, pero no impidieron que el programa funcionara. De hecho, el programa se volvió aún más importante porque proporcionó un momento raro de conexión humana y estabilidad en un mundo muy inestable.

Lo que el artículo NO dice:

• No afirma que este programa curó la obesidad o arregló la pobreza. Solo examinó si las familias podían unirse y permanecer en el programa durante la crisis.
• No sugiere que todos los ensayos médicos deban hacerse de esta manera, solo que este enfoque específico, diseñado en colaboración, funcionó bien para este grupo específico de personas.

Resumen técnico

Resumen Técnico: Cómo la Pandemia de COVID-19 y la Crisis del Costo de Vida Moldearon el Alcance y la Participación en el Ensayo ECAIL

Declaración del Problema
Las intervenciones de salud pública dirigidas a poblaciones socialmente desfavorecidas a menudo enfrentan desafíos en cuanto a alcance, participación y retención. Estos desafíos se ven exacerbados durante períodos de disrupción contextual mayor, como la pandemia de COVID-19 y la subsiguiente crisis del costo de vida. Si bien numerosos estudios han documentado el impacto de la pandemia en los comportamientos de salud y la obesidad, existe una brecha crítica en la comprensión de cómo tales disrupciones a gran escala afectan la implementación de intervenciones de salud pública en curso, particularmente en lo que respecta al alcance, la adopción y la fidelidad. El ensayo ECAIL (Ensayo de Nutrición en el Embarazo y la Primera Infancia), un programa multicomponente de prevención de la obesidad infantil dirigido a familias socialmente vulnerables en el norte de Francia, experimentó una suspensión de seis meses en 2020 debido a los confinamientos nacionales. Este estudio investiga cómo la elegibilidad, la participación y los procesos de implementación fueron moldeados por la pandemia y la subsiguiente crisis económica.

Metodología
El estudio empleó un enfoque interdisciplinario de ciencia de la implementación, utilizando un diseño de métodos mixtos basado en el marco RE-AIM (Alcance, Efectividad, Adopción, Implementación, Mantenimiento).

• Componente Cuantitativo: Los autores analizaron datos de 5.744 cuestionarios de elegibilidad distribuidos en la sala de maternidad del Hospital Universitario de Lille entre marzo de 2017 y abril de 2023. El análisis comparó dos períodos distintos: la fase prepandemia (P0: marzo 2017–marzo 2020) y la fase posterior a la reanudación (P1–P3: septiembre 2020–abril 2023). Las métricas clave incluyeron tasas de elegibilidad, tasas de participación, distribución de indicadores de vulnerabilidad social (por ejemplo, recepción de beneficios, dificultades financieras, vivienda precaria, aislamiento social) y tasas de finalización del seguimiento (visitas omitidas frente a visitas fallidas). Las comparaciones estadísticas se realizaron utilizando pruebas de $\chi^2$ de dos colas.
• Componente Cualitativo: Para capturar las experiencias de implementación, se realizó un grupo focal en mayo de 2023 con seis nutricionistas que entregaron la intervención. La sesión fue grabada, transcrita y analizada temáticamente para explorar adaptaciones, participación de las partes interesadas y mecanismos percibidos que influyeron en el alcance y la aceptabilidad durante y después de la crisis.
• Contexto de la Intervención: El ensayo ECAIL implica la detección de mujeres embarazadas para evaluar la vulnerabilidad social, seguida de asesoramiento nutricional basado en el hogar y acceso facilitado a alimentos saludables hasta el segundo cumpleaños del niño. Durante la pandemia, el protocolo se adaptó para incluir evaluaciones telefónicas previas a la visita sobre el riesgo de COVID-19, el uso obligatorio de mascarillas y protocolos estrictos de higiene, manteniendo las visitas domiciliarias presenciales en lugar de cambiar a una entrega remota.

Resultados Clave

• Elegibilidad y Alcance: La tasa de elegibilidad aumentó significativamente del 29,7% en el período prepandemia al 33,6% tras la reanudación ($P=0.002$). La distribución de los criterios de vulnerabilidad social se mantuvo en gran medida consistente, aunque la proporción de mujeres que informaron que el empleo no era la principal fuente de ingresos del hogar fue más alta inmediatamente después de la reanudación (P1). Cabe destacar que las mujeres no elegibles para el ensayo, a pesar de cumplir con los criterios de vulnerabilidad, mostraron un empeoramiento de la inestabilidad de la vivienda y el aislamiento social tras la reanudación.
• Participación: Las tasas de participación entre las mujeres elegibles se mantuvieron estables en general (24,6%) en ambos períodos. Sin embargo, la participación fluctuó ligeramente, aumentando en P1 y P2 antes de disminuir en P3 a niveles por debajo de la línea base prepandemia. Las mujeres que participaron tenían más probabilidades de informar dificultades financieras percibidas y de haber recibido información del estudio en persona en lugar de por teléfono.
• Implementación y Seguimiento: La tasa de visitas omitidas se mantuvo baja (2,0%) y sin cambios entre los períodos. Crucialmente, la tasa de visitas fallidas (nutricionistas llegando y no encontrando a nadie en casa) disminuyó significativamente tras la reanudación (1,7%) en comparación con el período prepandemia (4,9%). Los datos cualitativos atribuyeron esta mejora a la introducción de un cribado telefónico previo a la visita para síntomas de COVID-19.
• Participación de las Partes Interesadas: Los hallazgos cualitativos revelaron que los nutricionistas mantuvieron una "continuidad relacional proactiva" a través de teléfonos y boletines informativos durante la suspensión, lo que facilitó la reenganche inmediata al reanudarse. Tanto nutricionistas como participantes expresaron alivio y entusiasmo por el retorno de las visitas domiciliarias, que fueron percibidas como vitales para aliviar el aislamiento social. El hospital priorizó el ensayo ECAIL sobre otros estudios debido a la vulnerabilidad de su población objetivo.

Contribuciones Clave

1. Resiliencia de las Intervenciones Basadas en el Hogar: El estudio demuestra que una intervención compleja basada en el hogar dirigida a familias socialmente desfavorecidas puede mantener su alcance y aceptabilidad a pesar de disrupciones contextuales mayores, siempre que se empleen estrategias de implementación adaptativas (por ejemplo, cribado previo a la visita, mantenimiento del contacto relacional).
2. Impacto de las Crisis en la Vulnerabilidad: La investigación proporciona evidencia empírica de que las sucesivas crisis de salud y económicas expanden el grupo de individuos elegibles para intervenciones de apoyo social, reflejando un profundización de vulnerabilidades preexistentes (por ejemplo, precariedad de la vivienda, dificultades financieras) en lugar de un cambio fundamental en la naturaleza de la población objetivo.
3. Mecanismos de Implementación: El estudio destaca el papel crítico del "trabajo relacional" (mantener el contacto durante la suspensión) y la entrega de información cara a cara en el mantenimiento del compromiso con poblaciones "difíciles de alcanzar". También identifica la utilidad de las evaluaciones de riesgo previas a la visita para reducir fallos logísticos (citas perdidas).
4. Triangulación Metodológica: Al combinar métricas cuantitativas de implementación con perspectivas cualitativas del personal de primera línea, el estudio ofrece una visión integral de cómo los choques externos influyen en la entrega de intervenciones, yendo más allá de los resultados de efectividad para examinar los procesos de alcance y adopción.

Significado y Afirmaciones
Los autores afirman que sus hallazgos ilustran la robustez de las intervenciones co-creadas y sensibles al contexto cuando se apoyan en estrategias de implementación flexibles. El estudio sugiere que la "segunda emergencia de salud" (la crisis del costo de vida) ha intensificado las vulnerabilidades sociales, haciendo necesarios diseños de intervención resilientes.

El artículo postula que las bases colaborativas del proyecto ECAIL permitieron un compromiso sostenido por parte de los proveedores de atención médica (HCP) y los participantes a pesar del aumento de la carga de trabajo y la tensión organizacional. Concluye que las visitas domiciliarias y las interacciones uno a uno no solo son efectivas para llegar a familias vulnerables, sino que también sirven como un mecanismo para mitigar el aislamiento social. Los autores enfatizan que estos conocimientos son particularmente relevantes en un contexto global de aumento de la pobreza e inestabilidad geopolítica, argumentando que las intervenciones diseñadas con las partes interesadas y las poblaciones objetivo pueden mantenerse efectivas incluso bajo una presión externa severa. El estudio no afirma haber resuelto los problemas de la pobreza o la obesidad, sino que proporciona evidencia sobre cómo mantener la entrega de dichos programas durante las crisis.