How the COVID-19 pandemic and cost-of-living crisis shaped reach and engagement in the ECAIL trial targeting socially disadvantaged families: an interdisciplinary implementation study

Cette étude de mise en œuvre interdisciplinaire démontre que l'essai ECAIL de prévention de l'obésité infantile a réussi à maintenir sa portée et son acceptabilité auprès des familles défavorisées en France malgré les perturbations de la pandémie de COVID-19 et de la crise du coût de la vie, grâce à des stratégies adaptatives telles que la reprise rapide des visites à domicile et des approches de mise en œuvre flexibles.

L'essentiel

Imaginez le essai ECAIL comme un club de soutien spécialisé pour les femmes enceintes en France qui traversent des périodes difficiles sur le plan financier ou social. L'objectif du club est d'aider ces familles à adopter des habitudes saines pour leurs bébés avant même leur naissance et durant les deux premières années de leur vie. Les « coachs » de ce club sont des diététiciennes qui rendent visite aux familles directement dans leur domicile.

Cependant, juste au moment où le club prenait son rythme, deux tempêtes massives ont frappé : la pandémie de COVID-19 (qui a imposé un arrêt de six mois) et la crise du coût de la vie (qui a rendu l'alimentation et le loyer beaucoup plus chers).

Ce document est comme un bulletin de notes sur la façon dont le club a survécu à ces tempêtes. Voici ce qui s'est passé, expliqué simplement :

1. Le bassin d'« éligibilité » s'est élargi (La tempête a rendu plus de personnes dans le besoin)

Avant la pandémie, environ 30 % des femmes enceintes dépistées pour le club étaient éligibles car elles traversaient des difficultés. Après la pandémie et la crise du coût de la vie, ce chiffre a bondi à 33,6 %.

• L'analogie : Imaginez les critères d'éligibilité comme un canot de sauvetage. Avant la tempête, le canot était rempli de personnes déjà dans des eaux agitées. Lorsque l'ouragan (la pandémie) et la marée montante (l'inflation) ont frappé, davantage de personnes se sont retrouvées dans l'eau, obligeant le canot à embarquer plus de passagers. L'étude a révélé que davantage de familles luttaient contre des problèmes tels que l'absence d'emploi stable, l'isolement social ou la difficulté à payer l'alimentation et le loyer.

2. Le taux d'« inscription » est resté stable (Le club n'a pas perdu ses membres)

Même si le monde était chaotique et que les familles subissaient une pression accrue, le pourcentage de femmes éligibles ayant réellement répondu « oui » pour rejoindre le club est resté exactement le même (environ 24,6 %) avant et après l'arrêt.

• L'analogie : Imaginez une salle de sport fermée pendant six mois en raison d'un confinement. À sa réouverture, vous pourriez vous attendre à ce que les gens soient trop fatigués ou trop occupés pour revenir. Mais dans ce cas, la « salle de sport » (les visites à domicile) était si précieuse que le même nombre de personnes s'est inscrit qu'avant. En fait, les femmes qui se sont inscrites après la pandémie étaient souvent encore plus motivées car elles se sentaient seules et manquaient de liens sociaux.

3. Les « coachs » ont adapté leur stratégie

Lorsque le club a rouvert, les diététiciennes (les coachs) ont dû porter des masques et vérifier les symptômes du COVID avant de rendre visite. Elles ont également commencé à appeler à l'avance pour s'assurer que personne n'était malade avant de se rendre à un domicile.

• L'analogie : Pensez aux diététiciennes comme à des livreurs. Avant la tempête, ils déposaient simplement un colis. Après la tempête, ils ont dû porter des combinaisons de protection et consulter les prévisions météorologiques avant de conduire. Étonnamment, ces nouvelles règles n'ont pas effrayé les gens. En fait, les nouveaux appels de « prise de contact » ont réduit le nombre de fois où les diététiciennes se rendaient à un domicile pour ne trouver personne. C'était comme une mise à jour GPS qui les a sauvés de trajets inutiles.

4. La « visite à domicile » était l'arme secrète

L'étude a révélé que le point le plus important était que les diététiciennes continuaient de rendre visite aux familles dans leur domicile. Elles n'ont pas basculé vers des appels vidéo ou des vérifications uniquement téléphoniques.

• L'analogie : Pendant le confinement, les familles se sentaient piégées dans leurs appartements, isolées du monde. Lorsque les diététiciennes sont enfin revenues frapper à la porte, il ne s'agissait pas seulement de conseils en nutrition ; c'était une bouée de sauvetage. Les diététiciennes ont rapporté que les mères étaient « heureuses de revoir des gens ». La visite à domicile agissait comme une couverture chaude pour des familles qui se sentaient froides et isolées.

5. Les familles « difficiles à atteindre » ont été réellement touchées

L'un des plus grands défis en santé publique consiste à trouver et à maintenir le lien avec les personnes « difficiles à atteindre » (celles qui sont très pauvres, isolées ou instables). L'étude a montré que, même si le monde s'effondrait, ce programme spécifique a réussi à maintenir sa portée solide.

• L'analogie : Habituellement, lorsqu'une tempête frappe, les personnes au bord de la falaise (les plus vulnérables) sont les premières à tomber. Mais ce programme a construit une rambarde solide. En maintenant le lien humain (visites en face à face) et en faisant preuve de flexibilité avec les règles, ils ont gardé les familles les plus vulnérables en sécurité et engagées.

La conclusion

Le document conclut que lorsque vous avez un programme fondé sur la confiance et la flexibilité, il peut survivre même aux perturbations les plus graves. La pandémie et la crise du coût de la vie ont rendu la vie plus difficile pour ces familles, mais elles n'ont pas empêché le programme de fonctionner. En fait, le programme est devenu encore plus important car il a offert un moment rare de connexion humaine et de stabilité dans un monde très instable.

Ce que le document NE dit PAS :

• Il ne prétend pas que ce programme a guéri l'obésité ou résolu la pauvreté. Il a seulement examiné si les familles pouvaient rejoindre et rester dans le programme pendant la crise.
• Il ne suggère pas que tous les essais médicaux devraient être menés de cette manière, seulement que cette approche spécifique, co-conçue, a bien fonctionné pour ce groupe spécifique de personnes.

Résumé technique

Résumé technique : Comment la pandémie de COVID-19 et la crise du coût de la vie ont façonné la portée et l'engagement dans l'essai ECAIL

Énoncé du problème
Les interventions de santé publique ciblant les populations socialement défavorisées font souvent face à des défis en matière de portée, d'engagement et de rétention. Ces défis sont exacerbés lors de périodes de perturbation contextuelle majeure, telles que la pandémie de COVID-19 et la crise du coût de la vie qui a suivi. Bien que de nombreuses études aient documenté l'impact de la pandémie sur les comportements de santé et l'obésité, il existe une lacune critique dans la compréhension de la manière dont de telles perturbations à grande échelle affectent la mise en œuvre des interventions de santé publique en cours, notamment en ce qui concerne la portée, l'adoption et la fidélité. L'essai ECAIL (prEgnanCy and eArly Childhood nutrItion triaL), un programme de prévention de l'obésité infantile à composantes multiples ciblant les familles socialement vulnérables dans le nord de la France, a connu une suspension de six mois en 2020 en raison des confinements nationaux. Cette étude examine comment l'éligibilité, la participation et les processus de mise en œuvre ont été façonnés par la pandémie et la crise économique qui en a résulté.

Méthodologie
L'étude a adopté une approche interdisciplinaire de science de la mise en œuvre, utilisant une conception à méthodes mixtes basée sur le cadre RE-AIM (Portée, Efficacité, Adoption, Mise en œuvre, Maintien).

• Composante quantitative : Les auteurs ont analysé des données provenant de 5 744 questionnaires d'éligibilité distribués au service de maternité de l'hôpital universitaire de Lille entre mars 2017 et avril 2023. L'analyse a comparé deux périodes distinctes : la phase pré-pandémique (P0 : mars 2017–mars 2020) et la phase post-redémarrage (P1–P3 : septembre 2020–avril 2023). Les métriques clés comprenaient les taux d'éligibilité, les taux de participation, la répartition des indicateurs de vulnérabilité sociale (par exemple, perception d'aides sociales, difficultés financières, logement précaire, isolement social) et les taux de complétion du suivi (visites sautées versus visites manquées). Les comparaisons statistiques ont été effectuées à l'aide de tests du $\chi^2$ bilatéraux.
• Composante qualitative : Pour saisir les expériences de mise en œuvre, un groupe de discussion a été organisé en mai 2023 avec six diététiciennes ayant dispensé l'intervention. La séance a été enregistrée, transcrite et analysée thématiquement pour explorer les adaptations, l'engagement des parties prenantes et les mécanismes perçus influençant la portée et l'acceptabilité pendant et après la crise.
• Contexte de l'intervention : L'essai ECAIL implique un dépistage des femmes enceintes pour la vulnérabilité sociale, suivi de conseils nutritionnels à domicile et d'un accès facilité à des aliments sains jusqu'au deuxième anniversaire de l'enfant. Pendant la pandémie, le protocole a été adapté pour inclure des évaluations téléphoniques pré-consultation des risques liés au COVID-19, le port obligatoire du masque et des protocoles d'hygiène stricts, tout en maintenant les visites à domicile en personne plutôt que de passer à une prestation à distance.

Résultats clés

• Éligibilité et portée : Le taux d'éligibilité a augmenté de manière significative, passant de 29,7 % en période pré-pandémique à 33,6 % après le redémarrage ($P=0,002$). La répartition des critères de vulnérabilité sociale est restée globalement cohérente, bien que la proportion de femmes déclarant que l'emploi n'était pas la principale source de revenus du ménage ait été la plus élevée immédiatement après le redémarrage (P1). Il est à noter que les femmes non éligibles à l'essai, bien que répondant aux critères de vulnérabilité, ont fait état d'une aggravation de l'instabilité du logement et de l'isolement social après le redémarrage.
• Participation : Les taux de participation parmi les femmes éligibles sont restés globalement stables (24,6 %) sur les deux périodes. Cependant, la participation a fluctué légèrement, augmentant en P1 et P2 avant de diminuer en P3 pour atteindre des niveaux inférieurs à la ligne de base pré-pandémique. Les femmes ayant participé étaient plus susceptibles de signaler des difficultés financières perçues et d'avoir reçu les informations de l'étude en personne plutôt que par téléphone.
• Mise en œuvre et suivi : Le taux de visites sautées est resté faible (2,0 %) et inchangé entre les périodes. Crucialement, le taux de visites manquées (diététiciennes arrivant et ne trouvant personne à domicile) a diminué de manière significative après le redémarrage (1,7 %) par rapport à la période pré-pandémique (4,9 %). Les données qualitatives ont attribué cette amélioration à l'introduction du dépistage téléphonique pré-consultation des symptômes de COVID-19.
• Engagement des parties prenantes : Les résultats qualitatifs ont révélé que les diététiciennes ont maintenu une « continuité relationnelle proactive » par téléphone et par des bulletins d'information pendant la suspension, ce qui a facilité une réengagement immédiat lors du redémarrage. Tant les diététiciennes que les participantes ont exprimé un soulagement et de l'enthousiasme face au retour des visites à domicile, perçues comme essentielles pour atténuer l'isolement social. L'hôpital a donné la priorité à l'essai ECAIL par rapport à d'autres études en raison de la vulnérabilité de sa population cible.

Contributions clés

1. Résilience des interventions à domicile : L'étude démontre qu'une intervention complexe à domicile ciblant les familles socialement défavorisées peut maintenir sa portée et son acceptabilité malgré des perturbations contextuelles majeures, à condition que des stratégies de mise en œuvre adaptatives (par exemple, dépistage pré-consultation, maintien du contact relationnel) soient employées.
2. Impact des crises sur la vulnérabilité : La recherche fournit des preuves empiriques que les crises sanitaires et économiques successives élargissent le bassin d'individus éligibles aux interventions de soutien social, reflétant un approfondissement des vulnérabilités préexistantes (par exemple, précarité du logement, difficultés financières) plutôt qu'un changement fondamental dans la nature de la population cible.
3. Mécanismes de mise en œuvre : L'étude met en lumière le rôle crucial du « travail relationnel » (maintenir le contact pendant la suspension) et de la diffusion d'informations en face à face dans le maintien de l'engagement auprès des populations « difficiles à atteindre ». Elle identifie également l'utilité des évaluations des risques pré-consultation pour réduire les échecs logistiques (rendez-vous manqués).
4. Triangulation méthodologique : En combinant des métriques quantitatives de mise en œuvre avec des insights qualitatifs du personnel de première ligne, l'étude offre une vue d'ensemble de la manière dont les chocs externes influencent la prestation des interventions, allant au-delà des résultats d'efficacité pour examiner les processus de portée et d'adoption.

Signification et affirmations
Les auteurs affirment que leurs résultats illustrent la robustesse des interventions co-créées et sensibles au contexte lorsqu'elles sont soutenues par des stratégies de mise en œuvre flexibles. L'étude suggère que la « deuxième urgence sanitaire » (la crise du coût de la vie) a intensifié les vulnérabilités sociales, nécessitant des conceptions d'intervention résilientes.

Le papier postule que les fondements collaboratifs du projet ECAIL ont permis un engagement soutenu des prestataires de soins de santé (PSS) et des participants malgré l'augmentation des charges de travail et la tension organisationnelle. Il conclut que les visites à domicile et les interactions individuelles ne sont pas seulement efficaces pour atteindre les familles vulnérables, mais servent également de mécanisme pour atténuer l'isolement social. Les auteurs soulignent que ces enseignements sont particulièrement pertinents dans un contexte mondial de montée de la pauvreté et d'instabilité géopolitique, arguant que les interventions conçues avec les parties prenantes et les populations cibles peuvent rester efficaces même sous une pression externe sévère. L'étude ne prétend pas avoir résolu les problèmes de pauvreté ou d'obésité, mais fournit plutôt des preuves sur la manière de maintenir la prestation de tels programmes pendant les crises.