How the COVID-19 pandemic and cost-of-living crisis shaped reach and engagement in the ECAIL trial targeting socially disadvantaged families: an interdisciplinary implementation study

이 학제 간 구현 연구는 적응적 전략, 즉 가정 방문의 신속한 재개와 유연한 구현 접근법 덕분에 COVID-19 팬데믹과 생활비 위기의 혼란에도 불구하고 프랑스의 사회경제적 취약 계층 가정 사이에서 ECAIL 아동 비만 예방 시험이 도달 범위와 수용성을 성공적으로 유지했음을 보여줍니다.

핵심

임산부들을 위한 전문 지원 클럽인 프랑스의 ECAIL 시도를 상상해 보세요. 이 클럽은 재정적 또는 사회적 어려움에 직면한 임산부들을 대상으로 합니다. 클럽의 목표는 아기가 태어나기 전과 생후 2 년 동안 건강한 습관을 형성하도록 가족들을 돕는 것입니다. 이 클럽의 '코치' 역할을 하는 영양사들은 가족들의 집을 직접 방문합니다.

그러나 클럽이 궤도에 오르려던 시점에 두 가지 거대한 폭풍이 몰아쳤습니다. 바로 COVID-19 팬데믹(6 개월 간의 운영 중단으로 이어짐) 과 물가 상승 위기(식비와 임대료 급등) 입니다.

이 논문은 이러한 폭풍 속에서 클럽이 어떻게 생존했는지에 대한 성적표와 같습니다. 여기에는 간단히 설명된 사건들이 있습니다:

1. '자격' 풀이 커졌습니다 (폭풍이 더 많은 도움을 필요로 하는 사람들을 만들었습니다)

팬데믹 이전에는 클럽을 위해 선별된 임산부 중 약 30% 가 어려움을 겪고 있어 자격을 갖추었습니다. 팬데믹과 물가 상승 위기가 닥친 후, 이 수치는 33.6% 로 급증했습니다.

• 비유: 자격 기준을 구조용 구명정에 비유해 보세요. 폭풍 전에는 이미 거친 바다에 있던 사람들이 구명정에 가득 차 있었습니다. 허리케인 (팬데믹) 과 밀물 (인플레이션) 이 몰아치자 더 많은 사람들이 물속으로 떨어졌고, 구명정은 더 많은 승객을 태워야 했습니다. 연구 결과, 일자리가 불안정하거나 사회적 고립감을 느끼거나 식비와 임대료 지불에 어려움을 겪는 가족들이 더 많아진 것으로 나타났습니다.

2. '가입'률은 안정적으로 유지되었습니다 (클럽은 회원들을 잃지 않았습니다)

세상이 혼란스럽고 가족들이 더 큰 압박을 받고 있었음에도 불구하고, 운영 중단 전후로 자격을 갖춘 여성들 중 실제로 클럽 가입을 "예"라고 답한 비율은 정확히 동일하게 유지되었습니다 (약 24.6%).

• 비유: 봉쇄 조치로 인해 6 개월간 문을 닫은 헬스장을 상상해 보세요. 재개장 시 사람들은 너무 지치거나 바빠서 다시 오지 못할 것이라고 예상할 수 있습니다. 하지만 이 경우, '헬스장'(홈 방문) 이 너무 가치 있었기 때문에 이전과 동일한 수의 사람들이 가입했습니다. 실제로 팬데믹 이후 가입한 여성들은 외로움을 느끼고 사회적 연결을 그리워했기 때문에 이전보다 더 열정적이었습니다.

3. '코치'들이 작전을 수정했습니다

클럽이 재개장하자 영양사들 (코치) 은 방문 전에 마스크를 쓰고 COVID 증상을 확인해야 했습니다. 또한 집을 방문하기 전에 누군가 아픈지 확인하기 위해 미리 전화하는 절차를 시작했습니다.

• 비유: 영양사를 배송 기사로 생각해 보세요. 폭풍 전에는 그냥 택배를 전달하면 되었습니다. 폭풍 후에는 방호복을 입고 운전하기 전에 날씨 예보를 확인해야 했습니다. 놀랍게도 이러한 새로운 규칙이 사람들을 멀리하게 만들지는 않았습니다. 오히려 새로운 '체크인' 전화는 영양사들이 집을 방문했다가 아무도 없는 상황을 줄여 감소시켰습니다. 이는 낭비되는 여행을 막아주는 GPS 업데이트와 같았습니다.

4. '홈 방문'이 비밀 무기였습니다

연구 결과, 가장 중요한 점은 영양사들이 가족들을 집에서 직접 방문했다는 것이었습니다. 그들은 화상 통화나 전화-only 체크인으로 전환하지 않았습니다.

• 비유: 봉쇄 기간 동안 가족들은 아파트에 갇혀 세상과 단절된 느낌을 받았습니다. 영양사들이 마침내 문을 두드리러 왔을 때, 그것은 단순히 영양 조언에 관한 것이 아니라 생명선과 같았습니다. 영양사들은 어머니들이 "다시 사람을 만나게 되어 기쁘다"고 보고했습니다. 홈 방문은 춥고 고립감을 느끼던 가족들에게 따뜻한 담요와 같은 역할을 했습니다.

5. '접근하기 어려운' 가족들이 실제로 도달되었습니다

공중보건에서 가장 큰 과제 중 하나는 '접근하기 어려운' 사람들 (매우 가난하거나 고립되거나 불안정한 사람들) 을 찾아내고 유지하는 것입니다. 연구는 세상이 무너지고 있었음에도 불구하고 이 특정 프로그램이 그 영향력을 강력하게 유지했다는 것을 보여주었습니다.

• 비유: 보통 폭풍이 몰아치면 절벽 가장자리에 있는 사람들 (가장 취약한 계층) 이 가장 먼저 떨어집니다. 하지만 이 프로그램은 튼튼한 난간을 만들었습니다. 인간적인 연결 (대면 방문) 을 유지하고 규칙을 유연하게 적용함으로써 가장 취약한 가족들을 안전하고 참여된 상태로 유지했습니다.

결론

이 논문은 신뢰와 유연성에 기반한 프로그램이라면 가장 큰 혼란 상황에서도 생존할 수 있다고 결론 내립니다. 팬데믹과 물가 상승 위기는 이러한 가족들의 삶을 더 어렵게 만들었지만, 프로그램이 작동하는 것을 멈추게 하지는 못했습니다. 오히려 이 프로그램은 매우 불안정한 세상에서 인간적인 연결과 안정감을 제공하는 드문 순간을 제공함으로써 더욱 중요해졌습니다.

이 논문이 말하지 않는 것:

• 이 프로그램이 비만을 '치료'하거나 빈곤을 '해결'했다고 주장하지 않습니다. 오직 위기 동안 가족들이 프로그램에 '참여'하고 '유지'할 수 있었는지만을 살펴보았습니다.
• 모든 의학 시험이 이렇게 수행되어야 한다고 제안하지는 않습니다. 오직 이 특정 공동 설계 접근 방식이 이 특정 집단에게 잘 작동했다는 점만을 시사합니다.

기술 요약

기술 요약: 코로나19 팬데믹과 물가 상승 위기가 ECAIL 시험의 도달 범위 및 참여도에 미친 영향

문제 제기
사회적 취약 계층을 대상으로 하는 공중보건 개입은 종종 도달 범위, 참여도, 유지 측면에서 도전에 직면합니다. 이러한 도전은 코로나19 팬데믹과 이후 발생한 물가 상승 위기 같은 주요 맥락적 교란 기간에 더욱 악화됩니다. 팬데믹이 건강 행동과 비만에 미친 영향에 대한 수많은 연구가 존재하지만, 이러한 대규모 교란이 도달 범위, 채택, 충실도 특히 공중보건 개입의 이행에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 이해에는 결정적인 공백이 있습니다. 북부 프랑스의 사회적 취약 가정을 대상으로 한 다성분 아동 비만 예방 프로그램인 ECAIL 시험 (임신 및 초기 아동 영양 시험) 은 2020 년 국가 봉쇄로 인해 6 개월간 중단되었습니다. 본 연구는 팬데믹과 ensuing 경제 위기가 자격 요건, 참여, 그리고 이행 과정에 어떻게 영향을 미쳤는지 조사합니다.

방법론
본 연구는 RE-AIM(도달 범위, 효과성, 채택, 이행, 유지) 프레임워크에 기반한 혼합 방법 설계를 활용한 학제 간 이행 과학 접근법을 사용했습니다.

• 양적 구성 요소: 저자들은 2017 년 3 월부터 2023 년 4 월까지 릴 대학교 병원 산과에서 배포된 5,744 개의 자격 요건 설문지 데이터를 분석했습니다. 분석은 팬데믹 이전 기간 (P0: 2017 년 3 월2020 년 3 월) 과 재개 이후 기간 (P1–P3: 2020 년 9 월2023 년 4 월) 의 두 가지 명확한 시기를 비교했습니다. 주요 지표로는 자격 요건 비율, 참여 비율, 사회적 취약성 지표의 분포 (예: 수당 수령, 재정적 어려움, 불안정한 주거, 사회적 고립) 및 추적 완료 비율 (방문 건너뛰기 대 실패) 이 포함되었습니다. 통계적 비교는 양측 $\chi^2$ 검정을 사용하여 수행되었습니다.
• 질적 구성 요소: 이행 경험을 포착하기 위해 2023 년 5 월 개입을 수행한 6 명의 영양사를 대상으로 포커스 그룹 인터뷰를 실시했습니다. 세션은 녹음, 전사, 그리고 위기 기간 중 및 이후의 도달 범위와 수용성에 영향을 미치는 적응, 이해관계자 참여, 그리고 지각된 메커니즘을 탐색하기 위해 주제별로 분석되었습니다.
• 개입 맥락: ECAIL 시험은 사회적 취약성을 가진 임산부를 선별한 후, 아동이 2 세가 될 때까지 가정 기반 영양 상담과 건강한 식품에 대한 접근 용이성을 제공합니다. 팬데믹 기간 동안 프로토콜은 방문 전 전화 기반 코로나19 위험 평가, 의무 마스크 착용, 엄격한 위생 프로토콜을 포함하도록 수정되었으나, 원격 전달로 전환하는 대신 대면 가정 방문을 유지했습니다.

주요 결과

• 자격 요건 및 도달 범위: 자격 요건 비율은 팬데믹 이전 기간의 29.7% 에서 재개 이후 33.6% 로 유의하게 증가했습니다 ($P=0.002$). 사회적 취약성 기준의 분포는 대체로 일관되었으나, 고용이 주요 가구 소득원이 아니라고 보고한 여성의 비율은 재개 직후 (P1) 에 가장 높았습니다. 주목할 점은 취약성 기준을 충족함에도 불구하고 시험 자격이 되지 않은 여성들은 재개 이후 주거 불안정성과 사회적 고립이 악화되었습니다.
• 참여도: 자격 요건을 갖춘 여성들의 참여 비율은 두 기간 전반에 걸쳐 전체적으로 안정적 (24.6%) 이었습니다. 그러나 참여도는 P1 과 P2 에서 약간 상승했다가 P3 에서 팬데믹 이전 기준선 이하로 하락하는 등 변동이 있었습니다. 참여한 여성들은 지각된 재정적 어려움을 보고할 가능성이 더 높았으며, 전화가 아닌 대면으로 연구 정보를 받았을 가능성이 더 높았습니다.
• 이행 및 추적: 방문 건너뛰기 비율은 낮게 (2.0%) 유지되었으며 기간 간 변화가 없었습니다. 중요하게도, 실패한 방문 (영양사가 방문했으나 집에 아무도 없음) 비율은 팬데믹 이전 (4.9%) 에 비해 재개 이후 (1.7%) 에 유의하게 감소했습니다. 질적 데이터는 이러한 개선이 방문 전 코로나19 증상 선별 검사 도입에 기인한 것으로 분석했습니다.
• 이해관계자 참여: 질적 연구 결과에 따르면 영양사들은 중단 기간 동안 전화와 뉴스레터를 통해 '적극적인 관계적 연속성'을 유지하여 재개 시 즉각적인 재참여를 용이하게 했습니다. 영양사와 참여자 모두 사회적 고립 완화에 필수적인 것으로 인식된 가정 방문의 복귀에 대해 안도감과 열의를 표했습니다. 병원은 대상 집단의 취약성으로 인해 다른 연구보다 ECAIL 시험을 우선시했습니다.

주요 기여

1. 가정 기반 개입의 회복탄력성: 본 연구는 적응형 이행 전략 (예: 방문 전 선별, 관계적 접촉 유지) 이 적용된다면 사회적 취약 가정을 대상으로 하는 복잡한 가정 기반 개입이 주요 맥락적 교란에도 불구하고 도달 범위와 수용성을 유지할 수 있음을 보여줍니다.
2. 위기가 취약성에 미치는 영향: 이 연구는 연이은 건강 및 경제 위기가 사회적 지원 개입의 자격 대상자 풀을 확장한다는 경험적 증거를 제공하며, 이는 대상 집단의 본질적 변화가 아니라 기존 취약성 (예: 주거 불안정성, 재정적 어려움) 의 심화를 반영합니다.
3. 이행 메커니즘: 본 연구는 중단 기간 중 접촉을 유지하는 '관계적 작업'과 대면 정보 전달이 '도달하기 어려운' 집단과의 참여를 유지하는 데 중요한 역할을 강조합니다. 또한 방문 전 위험 평가가 미팅 실패 (약속 미착석) 와 같은 물류적 실패를 줄이는 데 유용함을 규명했습니다.
4. 방법론적 삼각화: 양적 이행 지표와 최전선 직원의 질적 통찰을 결합함으로써, 본 연구는 외부 충격이 개입 전달에 미치는 영향을 포괄적으로 조명하여 효과성 결과를 넘어 도달 및 채택의 과정을 검토합니다.

의의 및 주장
저자들은 유연한 이행 전략을 지원받을 때 공동 창출되고 맥락에 민감한 개입의 견고성이 입증된다고 주장합니다. 본 연구는 '두 번째 건강 비상사태'(물가 상승 위기) 가 사회적 취약성을 심화시켜 회복탄력적인 개입 설계를 필요로 한다고 시사합니다.

이 논문은 ECAIL 프로젝트의 협력적 기반이 업무량 증가와 조직적 압박에도 불구하고 의료 제공자 (HCP) 와 참여자의 지속적인 참여를 가능하게 했다고 제시합니다. 결론적으로 가정 방문과 1 대 1 상호작용은 취약 가정에 도달하는 데 효과적일 뿐만 아니라 사회적 고립을 완화하는 메커니즘으로도 작용한다고 결론지었습니다. 저자들은 이러한 통찰력이 빈곤과 지정학적 불안정이 증가하는 글로벌 맥락에서 특히 관련이 있으며, 이해관계자와 대상 집단을 함께 설계한 개입은 심각한 외부 압력 하에서도 효과적일 수 있다고 강조합니다. 본 연구는 빈곤이나 비만 문제를 해결했다고 주장하는 것이 아니라, 위기 기간 중 이러한 프로그램의 전달을 유지하는 방법에 대한 증거를 제공합니다.