How the COVID-19 pandemic and cost-of-living crisis shaped reach and engagement in the ECAIL trial targeting socially disadvantaged families: an interdisciplinary implementation study

Deze interdisciplinaire implementatiestudie toont aan dat de ECAIL-proef voor preventie van kinderobesiteit er ondanks de verstoringen van de COVID-19-pandemie en de kosten van levensonderhoud-crisis in slaagde om zijn bereik en aanvaardbaarheid onder sociaal kwetsbare gezinnen in Frankrijk te behouden, dankzij adaptieve strategieën zoals het snel hervatten van huisbezoeken en flexibele implementatiebenaderingen.

De kern

Stel je de ECAIL-studie voor als een gespecialiseerde ondersteuningsclub voor aanstaande moeders in Frankrijk die het financieel of sociaal moeilijk hebben. Het doel van de club is om deze gezinnen te helpen gezonde gewoonten voor hun baby's op te bouwen, nog voordat ze geboren zijn en gedurende de eerste twee jaar van hun leven. De "coaches" voor deze club zijn diëtisten die de gezinnen rechtstreeks in hun eigen huis bezoeken.

Toch, net toen de club een ritme begon te vinden, troffen twee enorme stormen toe: de COVID-19-pandemie (die een zes maanden durende sluiting veroorzaakte) en de kostprijscrisis (die voedsel en huur veel duurder maakte).

Dit artikel is als een rapportcijfer over hoe de club deze stormen overleefde. Hier is wat er gebeurde, eenvoudig uitgelegd:

1. De "In aanmerking komende" groep werd groter (De storm zorgde voor meer mensen die hulp nodig hadden)

Voor de pandemie kwalificeerde ongeveer 30% van de zwangere vrouwen die voor de club werden gescreend, omdat ze het moeilijk hadden. Na de pandemie en de kostprijscrisis steeg dat aantal naar 33,6%.

• De Analogie: Denk aan de criteria voor in aanmerking komen als een reddingsboot. Voor de storm zat de reddingsboot vol met mensen die al in ruwe wateren zaten. Toen de orkaan (pandemie) en het stijgende tij (inflatie) toesloegen, bevonden meer mensen zich in het water, dus de reddingsboot moest meer passagiers opnemen. De studie vond dat meer gezinnen worstelden met zaken zoals het ontbreken van een stabiele baan, het voelen van sociale isolatie, of het moeilijk vinden van geld voor voedsel en huur.

2. Het "Aanmeldings"-percentage bleef stabiel (De club verloor haar leden niet)

Hoewel de wereld chaotisch was en de gezinnen onder meer druk stonden, bleef het percentage van de in aanmerking komende vrouwen dat daadwerkelijk "ja" zei tegen het lidmaatschap van de club precies hetzelfde (ongeveer 24,6%) voor en na de sluiting.

• De Analogie: Stel je een sportschool voor die zes maanden sluit vanwege een lockdown. Als het weer opent, zou je kunnen verwachten dat mensen te moe of te druk zijn om terug te keren. Maar in dit geval was de "sportschool" (de huisbezoeken) zo waardevol dat evenveel mensen zich aanmeldden als daarvoor. Sterker nog, de vrouwen die zich na de pandemie aanmeldden waren vaak nog enthousiaster omdat ze eenzaam waren en het sociale contact misten.

3. De "Coaches" pasten hun spelplan aan

Toen de club weer opende, moesten de diëtisten (de coaches) maskers dragen en controleren op COVID-symptomen voordat ze op bezoek gingen. Ze begonnen ook van tevoren te bellen om zeker te weten dat niemand ziek was voordat ze naar een huis reden.

• De Analogie: Denk aan de diëtisten als bezorgers. Voor de storm leverden ze gewoon een pakketje af. Na de storm moesten ze beschermende pakken dragen en de weersverwachting controleren voordat ze reden. Verrassend genoeg schrokken deze nieuwe regels mensen niet af. Sterker nog, de nieuwe "check-in"-oproepen verminderden het aantal keren dat de diëtisten naar een huis reden om erachter te komen dat niemand thuis was. Het was als een GPS-update die hen bespaarde van verloren ritjes.

4. Het "Huisbezoek" was het geheime wapen

De studie vond dat het allerbelangrijkste was dat de diëtisten gezinnen in hun eigen huis bleven bezoeken. Ze schakelden niet over op videogesprekken of alleen maar telefooncontroles.

• De Analogie: Tijdens de lockdown voelden gezinnen zich opgesloten in hun appartementen, geïsoleerd van de wereld. Toen de diëtisten eindelijk weer terugkeerden om aan de deur te kloppen, ging het niet alleen om voedingsadvies; het was een reddingslijn. De diëtisten rapporteerden dat de moeders "blij waren weer mensen te zien". Het huisbezoek fungeerde als een warme deken voor gezinnen die zich koud en geïsoleerd voelden.

5. De "Moeilijk te bereiken" gezinnen werden daadwerkelijk bereikt

Een van de grootste uitdagingen in de volksgezondheid is het vinden en behouden van "moeilijk te bereiken" mensen (degenen die zeer arm, geïsoleerd of onstabiel zijn). De studie toonde aan dat, hoewel de wereld uit elkaar viel, dit specifieke programma erin slaagde zijn bereik sterk te houden.

• De Analogie: Normaal gesproken zijn, wanneer een storm toeslaat, de mensen aan de rand van de klif (de meest kwetsbaren) de eersten die er afvallen. Maar dit programma bouwde een stevige leuning. Door het menselijke contact (face-to-face bezoeken) te behouden en flexibel te zijn met de regels, hielden ze de meest kwetsbare gezinnen veilig en betrokken.

De Conclusie

Het artikel concludeert dat wanneer je een programma hebt dat is gebouwd op vertrouwen en flexibiliteit, het zelfs de grootste verstoringen kan overleven. De pandemie en de kostprijscrisis maakten het leven moeilijker voor deze gezinnen, maar ze stopten het programma niet met werken. Sterker nog, het programma werd nog belangrijker omdat het een zeldzaam moment van menselijke verbinding en stabiliteit bood in een zeer onstabiele wereld.

Wat het artikel NIET zegt:

• Het beweert niet dat dit programma obesitas genees of armoede oplossde. Het keek alleen of gezinnen het programma konden betreden en blijven tijdens de crisis.
• Het suggereert niet dat alle medische onderzoeken op deze manier moeten worden uitgevoerd, alleen dat deze specifieke, co-ontworpen aanpak goed werkte voor deze specifieke groep mensen.

Technische samenvatting

Technische Samenvatting: Hoe de COVID-19-pandemie en de kosten van levensonderhoud-crisis bereik en betrokkenheid hebben gevormd in de ECAIL-studie

Probleemstelling
Volksgezondheidsinterventies die gericht zijn op sociaal achtergestelde populaties, staan vaak voor uitdagingen op het gebied van bereik, betrokkenheid en retentie. Deze uitdagingen worden verergerd tijdens perioden van grote contextuele verstoring, zoals de COVID-19-pandemie en de daaropvolgende kosten van levensonderhoud-crisis. Hoewel talrijke studies de impact van de pandemie op gezondheidsgedrag en obesitas hebben gedocumenteerd, bestaat er een kritieke lacune in het begrijpen hoe dergelijke grootschalige verstoringen de implementatie van lopende volksgezondheidsinterventies beïnvloeden, met name wat betreft bereik, adoptie en trouw. De ECAIL-studie (prEgnanCy and eArly Childhood nutrItion triaL), een multicomponent programma voor preventie van kinderobesiteit dat gericht is op sociaal kwetsbare gezinnen in Noord-Frankrijk, ondervond in 2020 een zes maanden durende schorsing als gevolg van nationale lockdowns. Deze studie onderzoekt hoe de geschiktheid, deelname en implementatieprocessen werden gevormd door de pandemie en de daaropvolgende economische crisis.

Methodologie
De studie hanteerde een interdisciplinaire aanpak op het gebied van implementatiewetenschap, waarbij gebruik werd gemaakt van een mixed-methods ontwerp gebaseerd op het RE-AIM-raamwerk (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance).

• Kwantitatieve Component: De auteurs analyseerden gegevens van 5.744 geschiktheidsvragenlijsten die tussen maart 2017 en april 2023 werden uitgedeeld op de kraamafdeling van het Universitair Ziekenhuis van Lille. De analyse vergeleek twee distincte periodes: de pre-pandemische fase (P0: maart 2017–maart 2020) en de fase na hervatting (P1–P3: september 2020–april 2023). Belangrijke metrieken omvatten geschiktheidspercentages, deelnamepercentages, de verdeling van indicatoren voor sociale kwetsbaarheid (bijvoorbeeld ontvangst van uitkeringen, financiële moeilijkheden, precaire huisvesting, sociale isolatie) en percentages voor voltooiing van follow-up (overgeslagen versus mislukte bezoeken). Statistische vergelijkingen werden gemaakt met behulp van tweezijdige $\chi^2$-toetsen.
• Kwalitatieve Component: Om implementatie-ervaringen in kaart te brengen, werd in mei 2023 een focusgroep gehouden met zes diëtisten die de interventie leverden. De sessie werd opgenomen, getranscribeerd en thematisch geanalyseerd om aanpassingen, betrokkenheid van belanghebbenden en waargenomen mechanismen te onderzoeken die bereik en aanvaardbaarheid beïnvloedden tijdens en na de crisis.
• Interventiekader: De ECAIL-studie omvat het screenen van zwangere vrouwen op sociale kwetsbaarheid, gevolgd door thuisgebaseerde voedingsadvisering en vergemakkelijkte toegang tot gezonde voeding tot het tweede verjaardag van het kind. Tijdens de pandemie werd het protocol aangepast om voorafgaande telefonische COVID-19-risicobeoordelingen, verplicht dragen van een mondmasker en strikte hygiëneprotocollen op te nemen, terwijl er voor werd gekozen om huisbezoeken op persoonlijke leest te blijven doen in plaats van over te schakelen op afstandelijke levering.

Belangrijkste Resultaten

• Geschiktheid en Bereik: Het percentage geschiktheid steeg significant van 29,7% in de pre-pandemische periode naar 33,6% na hervatting ($P=0,002$). De verdeling van de criteria voor sociale kwetsbaarheid bleef grotendeels consistent, hoewel het percentage vrouwen dat aangaf dat werk niet de belangrijkste bron van gezinsinkomen was, het hoogst was direct na hervatting (P1). Opmerkelijk is dat vrouwen die niet in aanmerking kwamen voor de studie, ondanks dat ze voldeden aan de kwetsbaarheidscriteria, na hervatting een verslechtering lieten zien van hun huisvestingsinstabiliteit en sociale isolatie.
• Deelname: De deelnamepercentages onder geschikte vrouwen bleven overall stabiel (24,6%) in beide periodes. De deelname fluctueerde echter licht, met een stijging in P1 en P2 voordat deze in P3 daalde tot niveaus onder het pre-pandemische uitgangsniveau. Vrouwen die deelnamen, meldden vaker waargenomen financiële moeilijkheden en hadden studie-informatie eerder persoonlijk ontvangen dan per telefoon.
• Implementatie en Follow-up: Het percentage overgeslagen bezoeken bleef laag (2,0%) en onveranderd tussen de periodes. Cruciaal is dat het percentage gemiste bezoeken (diëtisten die aankwamen en niemand thuis vonden) significant daalde na hervatting (1,7%) in vergelijking met pre-pandemisch (4,9%). Kwalitatieve gegevens schreven deze verbetering toe aan de invoering van voorafgaande telefonische screening op COVID-19-symptomen.
• Betrokkenheid van Belanghebbenden: Kwalitatieve bevindingen onthulden dat diëtisten tijdens de schorsing "proactieve relationele continuïteit" handhaafden via telefoon en nieuwsbrieven, wat onmiddellijke herbetrokkenheid bij hervatting faciliteerde. Zowel diëtisten als deelnemers uitdrukten opluchting en enthousiasme over de terugkeer van huisbezoeken, die werden gezien als vitaal voor het verminderen van sociale isolatie. Het ziekenhuis gaf prioriteit aan de ECAIL-studie boven andere studies vanwege de kwetsbaarheid van de doelgroep.

Belangrijkste Bijdragen

1. Weerbaarheid van Thuisgebaseerde Interventies: De studie toont aan dat een complexe, thuisgebaseerde interventie gericht op sociaal achtergestelde gezinnen bereik en aanvaardbaarheid kan handhaven ondanks grote contextuele verstoringen, mits adaptieve implementatiestrategieën (bijvoorbeeld voorafgaande screening, handhaving van relationeel contact) worden toegepast.
2. Impact van Crises op Kwetsbaarheid: Het onderzoek levert empirisch bewijs dat opeenvolgende gezondheids- en economische crises de pool van geschikte individuen voor interventies voor sociale steun uitbreiden, wat een verdieping van bestaande kwetsbaarheden (bijvoorbeeld precaire huisvesting, financiële moeilijkheden) weerspiegelt in plaats van een fundamentele verschuiving in de aard van de doelgroep.
3. Implementatiemechanismen: De studie benadrukt de kritieke rol van "relationeel werk" (contact onderhouden tijdens schorsing) en informatielevering van persoon tot persoon bij het handhaven van betrokkenheid met "moeilijk te bereiken" populaties. Het identificeert ook de bruikbaarheid van voorafgaande risicobeoordelingen om logistieke mislukkingen (gemiste afspraken) te verminderen.
4. Methodologische Triangulatie: Door kwantitatieve implementatiemetrieken te combineren met kwalitatieve inzichten van personeel aan de frontlinie, biedt de studie een compleet beeld van hoe externe schokken de levering van interventies beïnvloeden, en gaat het verder dan effectiviteitsuitkomsten om de processen van bereik en adoptie te onderzoeken.

Betekenis en Claims
De auteurs beweren dat hun bevindingen de robuustheid illustreren van co-ontwikkelde, contextgevoelige interventies wanneer deze worden ondersteund door flexibele implementatiestrategieën. De studie suggereert dat de "tweede gezondheidsemergentie" (de kosten van levensonderhoud-crisis) sociale kwetsbaarheden heeft geïntensiveerd, wat veerkrachtige interventieontwerpen vereist.

Het artikel stelt dat de samenwerkingsgrondslagen van het ECAIL-project het mogelijk maakten om de betrokkenheid van zorgverleners (HCP's) en deelnemers te handhaven ondanks toegenomen werkdruk en organisatorische spanning. Het concludeert dat huisbezoeken en interacties van persoon tot persoon niet alleen effectief zijn voor het bereiken van kwetsbare gezinnen, maar ook dienen als mechanisme om sociale isolatie te verminderen. De auteurs benadrukken dat deze inzichten bijzonder relevant zijn in een mondiale context van stijgende armoede en geopolitieke instabiliteit, en betogen dat interventies die zijn ontworpen met belanghebbenden en doelgroepen effectief kunnen blijven zelfs onder zware externe druk. De studie claimt niet de problemen van armoede of obesitas te hebben opgelost, maar levert wel bewijs over hoe de levering van dergelijke programma's tijdens crises kan worden gehandhaafd.