How the COVID-19 pandemic and cost-of-living crisis shaped reach and engagement in the ECAIL trial targeting socially disadvantaged families: an interdisciplinary implementation study

Este estudo de implementação interdisciplinar demonstra que o ensaio de prevenção da obesidade infantil ECAIL manteve com sucesso seu alcance e aceitabilidade entre famílias socialmente desfavorecidas na França, apesar das interrupções causadas pela pandemia de COVID-19 e pela crise do custo de vida, graças a estratégias adaptativas como a retomada rápida de visitas domiciliares e abordagens de implementação flexíveis.

O essencial

Imagine o ensaio ECAIL como um clube de apoio especializado para mães grávidas na França que estão enfrentando momentos difíceis financeiramente ou socialmente. O objetivo do clube é ajudar essas famílias a construir hábitos saudáveis para seus bebês antes mesmo de nascerem e durante seus primeiros dois anos de vida. Os "treinadores" deste clube são nutricionistas que visitam as famílias diretamente em suas próprias casas.

No entanto, assim como o clube estava entrando em ritmo, duas tempestades massivas atingiram: a pandemia de COVID-19 (que forçou um fechamento de seis meses) e a crise do custo de vida (que tornou alimentos e aluguel muito mais caros).

Este artigo é como um boletim escolar sobre como o clube sobreviveu a essas tempestades. Aqui está o que aconteceu, explicado de forma simples:

1. O Pool de "Elegibilidade" Ficou Maior (A Tempestade Fez Mais Pessoas Precisar de Ajuda)

Antes da pandemia, cerca de 30% das mulheres grávidas triadas para o clube se qualificavam porque estavam passando por dificuldades. Após a pandemia e a crise do custo de vida atingirem, esse número saltou para 33,6%.

• A Analogia: Pense nos critérios de elegibilidade como um bote salva-vidas. Antes da tempestade, o bote estava cheio de pessoas que já estavam em águas turbulentas. Quando o furacão (pandemia) e a maré alta (inflação) atingiram, mais pessoas se encontraram na água, então o bote teve que levar mais passageiros. O estudo descobriu que mais famílias estavam lutando com coisas como não ter um emprego estável, sentir-se socialmente isoladas ou ter dificuldade em pagar por alimentos e aluguel.

2. A Taxa de "Inscrição" Permaneceu Estável (O Clube Não Perdeu Seus Membros)

Embora o mundo estivesse caótico e as famílias estivessem sob mais pressão, a porcentagem de mulheres elegíveis que realmente disseram "sim" para entrar no clube permaneceu exatamente a mesma (cerca de 24,6%) antes e após o fechamento.

• A Analogia: Imagine uma academia que fecha por seis meses devido a um bloqueio. Quando ela reabre, você pode esperar que as pessoas estejam muito cansadas ou muito ocupadas para voltar. Mas, neste caso, a "academia" (as visitas domiciliares) era tão valiosa que o mesmo número de pessoas se inscreveu como antes. Na verdade, as mulheres que se inscreveram após a pandemia eram frequentemente ainda mais entusiasmadas porque estavam solitárias e sentiam falta da conexão social.

3. Os "Treinadores" Adaptaram Seu Plano de Jogo

Quando o clube reabriu, os nutricionistas (os treinadores) tiveram que usar máscaras e verificar sintomas de COVID antes de visitar. Eles também começaram a ligar antes para garantir que ninguém estivesse doente antes de dirigir até uma casa.

• A Analogia: Pense nos nutricionistas como entregadores. Antes da tempestade, eles apenas deixavam um pacote. Após a tempestade, eles tiveram que usar trajes de proteção e verificar o relatório meteorológico antes de dirigir. Surpreendentemente, essas novas regras não assustaram as pessoas. Na verdade, as novas chamadas de "check-in" reduziram o número de vezes em que os nutricionistas dirigiam até uma casa apenas para encontrar ninguém lá. Foi como uma atualização de GPS que os salvou de viagens desperdiçadas.

4. A "Visita Domiciliar" Foi a Arma Secreta

O estudo descobriu que a coisa mais importante era que os nutricionistas continuaram visitando as famílias em suas casas. Eles não mudaram para chamadas de vídeo ou verificações apenas por telefone.

• A Analogia: Durante o bloqueio, as famílias se sentiam presas em seus apartamentos, isoladas do mundo. Quando os nutricionistas finalmente voltaram para bater na porta, não era apenas sobre conselhos de nutrição; era um salva-vidas. Os nutricionistas relataram que as mães estavam "felizes em ver pessoas novamente". A visita domiciliar atuou como um cobertor quente para famílias que estavam se sentindo frias e isoladas.

5. As Famílias "Difíceis de Alcançar" Foram Realmente Alcançadas

Um dos maiores desafios na saúde pública é encontrar e manter pessoas "difíceis de alcançar" (aquelas que são muito pobres, isoladas ou instáveis). O estudo mostrou que, embora o mundo estivesse desmoronando, este programa específico conseguiu manter seu alcance forte.

• A Analogia: Geralmente, quando uma tempestade atinge, as pessoas na borda do penhasco (as mais vulneráveis) são as primeiras a cair. Mas este programa construiu um corrimão sólido. Ao manter a conexão humana (visitas face a face) e ser flexível com as regras, eles mantiveram as famílias mais vulneráveis seguras e engajadas.

A Conclusão

O artigo conclui que, quando você tem um programa construído sobre confiança e flexibilidade, ele pode sobreviver até mesmo às maiores interrupções. A pandemia e a crise do custo de vida tornaram a vida mais difícil para essas famílias, mas não impediram o programa de funcionar. Na verdade, o programa tornou-se ainda mais importante porque forneceu um momento raro de conexão humana e estabilidade em um mundo muito instável.

O que o artigo NÃO diz:

• Ele não afirma que este programa curou a obesidade ou resolveu a pobreza. Ele apenas observou se as famílias podiam entrar e permanecer no programa durante a crise.
• Ele não sugere que todos os ensaios clínicos devam ser feitos dessa maneira, apenas que essa abordagem específica, co-desenhada, funcionou bem para este grupo específico de pessoas.

Resumo técnico

Resumo Técnico: Como a Pandemia de COVID-19 e a Crise do Custo de Vida Moldaram o Alcance e o Engajamento no Ensaio ECAIL

Declaração do Problema
Intervenções de saúde pública direcionadas a populações socialmente desfavorecidas frequentemente enfrentam desafios em alcance, engajamento e retenção. Esses desafios são exacerbados durante períodos de grande disrupção contextual, como a pandemia de COVID-19 e a subsequente crise do custo de vida. Embora numerosos estudos tenham documentado o impacto da pandemia nos comportamentos de saúde e na obesidade, existe uma lacuna crítica na compreensão de como tais disrupções em larga escala afetam a implementação de intervenções de saúde pública em andamento, particularmente no que diz respeito ao alcance, adoção e fidelidade. O ensaio ECAIL (ensaio de nutrição na prEgnanCy e eArly Childhood), um programa de prevenção da obesidade infantil multicomponente direcionado a famílias socialmente vulneráveis no norte da França, experimentou uma suspensão de seis meses em 2020 devido aos lockdowns nacionais. Este estudo investiga como a elegibilidade, a participação e os processos de implementação foram moldados pela pandemia e pela crise econômica subsequente.

Metodologia
O estudo empregou uma abordagem interdisciplinar de ciência da implementação, utilizando um desenho de métodos mistos baseado no quadro RE-AIM (Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação, Manutenção).

• Componente Quantitativo: Os autores analisaram dados de 5.744 questionários de elegibilidade distribuídos na maternidade do Hospital Universitário de Lille entre março de 2017 e abril de 2023. A análise comparou dois períodos distintos: a fase pré-pandemia (P0: março de 2017–março de 2020) e a fase pós-retomada (P1–P3: setembro de 2020–abril de 2023). Métricas-chave incluíram taxas de elegibilidade, taxas de participação, distribuição de indicadores de vulnerabilidade social (por exemplo, recebimento de benefícios, dificuldades financeiras, habitação precária, isolamento social) e taxas de conclusão do acompanhamento (consultas puladas versus consultas falhas). Comparações estatísticas foram realizadas utilizando testes de qui-quadrado ($\chi^2$) de dois lados.
• Componente Qualitativo: Para capturar experiências de implementação, um grupo focal foi conduzido em maio de 2023 com seis nutricionistas que entregaram a intervenção. A sessão foi gravada, transcrita e analisada tematicamente para explorar adaptações, engajamento das partes interessadas e mecanismos percebidos que influenciaram o alcance e a aceitabilidade durante e após a crise.
• Contexto da Intervenção: O ensaio ECAIL envolve a triagem de mulheres grávidas quanto à vulnerabilidade social, seguida por aconselhamento nutricional domiciliar e acesso facilitado a alimentos saudáveis até o segundo aniversário da criança. Durante a pandemia, o protocolo foi adaptado para incluir avaliações telefônicas de risco de COVID-19 antes da visita, uso obrigatório de máscaras e protocolos estritos de higiene, mantendo as visitas domiciliares presenciais em vez de migrar para a entrega remota.

Principais Resultados

• Elegibilidade e Alcance: A taxa de elegibilidade aumentou significativamente de 29,7% no período pré-pandemia para 33,6% após a retomada ($P=0,002$). A distribuição dos critérios de vulnerabilidade social permaneceu amplamente consistente, embora a proporção de mulheres relatando que o emprego não era a principal fonte de renda do domicílio tenha sido mais alta imediatamente após a retomada (P1). Notavelmente, mulheres inelegíveis para o ensaio, apesar de atenderem aos critérios de vulnerabilidade, apresentaram piora na instabilidade habitacional e no isolamento social após a retomada.
• Participação: As taxas de participação entre mulheres elegíveis permaneceram estáveis em geral (24,6%) em ambos os períodos. No entanto, a participação flutuou ligeiramente, aumentando em P1 e P2 antes de declinar em P3 para níveis abaixo da linha de base pré-pandemia. Mulheres que participaram tinham maior probabilidade de relatar dificuldades financeiras percebidas e de ter recebido informações do estudo presencialmente, em vez de por telefone.
• Implementação e Acompanhamento: A taxa de consultas puladas permaneceu baixa (2,0%) e inalterada entre os períodos. Crucialmente, a taxa de consultas falhas (nutricionistas chegando para encontrar ninguém em casa) diminuiu significativamente após a retomada (1,7%) em comparação com o período pré-pandemia (4,9%). Dados qualitativos atribuíram essa melhoria à introdução de triagem telefônica pré-visita para sintomas de COVID-19.
• Engajamento das Partes Interessadas: Achados qualitativos revelaram que as nutricionistas mantiveram "continuidade relacional proativa" via telefone e boletins informativos durante a suspensão, o que facilitou o reengajamento imediato após a retomada. Tanto nutricionistas quanto participantes expressaram alívio e entusiasmo com o retorno das visitas domiciliares, que foram percebidas como vitais para aliviar o isolamento social. O hospital priorizou o ensaio ECAIL em relação a outros estudos devido à vulnerabilidade de sua população-alvo.

Principais Contribuições

1. Resiliência de Intervenções Domiciliares: O estudo demonstra que uma intervenção complexa e domiciliar direcionada a famílias socialmente desfavorecidas pode manter o alcance e a aceitabilidade apesar de grandes disrupções contextuais, desde que estratégias de implementação adaptativas (por exemplo, triagem pré-visita, manutenção de contato relacional) sejam empregadas.
2. Impacto de Crises na Vulnerabilidade: A pesquisa fornece evidências empíricas de que crises de saúde e econômicas sucessivas expandem o pool de indivíduos elegíveis para intervenções de apoio social, refletindo um aprofundamento de vulnerabilidades preexistentes (por exemplo, precariedade habitacional, dificuldades financeiras) em vez de uma mudança fundamental na natureza da população-alvo.
3. Mecanismos de Implementação: O estudo destaca o papel crítico do "trabalho relacional" (manter contato durante a suspensão) e da entrega presencial de informações no sustento do engajamento com populações "difíceis de alcançar". Também identifica a utilidade de avaliações de risco pré-visita na redução de falhas logísticas (consultas perdidas).
4. Triangulação Metodológica: Ao combinar métricas quantitativas de implementação com insights qualitativos de profissionais de linha de frente, o estudo oferece uma visão abrangente de como choques externos influenciam a entrega de intervenções, indo além dos resultados de eficácia para examinar os processos de alcance e adoção.

Significado e Alegações
Os autores afirmam que suas descobertas ilustram a robustez de intervenções cocriadas e sensíveis ao contexto quando apoiadas por estratégias de implementação flexíveis. O estudo sugere que a "segunda emergência de saúde" (a crise do custo de vida) intensificou as vulnerabilidades sociais, tornando necessários designs de intervenção resilientes.

O artigo postula que as bases colaborativas do projeto ECAIL permitiram um engajamento sustentado por profissionais de saúde (HCPs) e participantes, apesar do aumento da carga de trabalho e da tensão organizacional. Conclui-se que visitas domiciliares e interações individuais não são apenas eficazes para alcançar famílias vulneráveis, mas também servem como um mecanismo para mitigar o isolamento social. Os autores enfatizam que esses insights são particularmente relevantes em um contexto global de aumento da pobreza e instabilidade geopolítica, argumentando que intervenções desenhadas com partes interessadas e populações-alvo podem permanecer eficazes mesmo sob pressão externa severa. O estudo não afirma ter resolvido os problemas de pobreza ou obesidade, mas fornece evidências sobre como manter a entrega de tais programas durante crises.