How the COVID-19 pandemic and cost-of-living crisis shaped reach and engagement in the ECAIL trial targeting socially disadvantaged families: an interdisciplinary implementation study

Questo studio di implementazione interdisciplinare dimostra che la sperimentazione ECAIL di prevenzione dell'obesità infantile ha mantenuto con successo la propria portata e accettabilità tra le famiglie svantaggiate in Francia nonostante le interruzioni causate dalla pandemia di COVID-19 e dalla crisi del costo della vita, grazie a strategie adattive come la rapida ripresa delle visite domiciliari e approcci di implementazione flessibili.

L'essenziale

Immaginate il trial ECAIL come un club di supporto specializzato per le madri in attesa in Francia che stanno attraversando momenti difficili dal punto di vista finanziario o sociale. L'obiettivo del club è aiutare queste famiglie a costruire abitudini sane per i loro bambini prima ancora della nascita e durante i primi due anni di vita. Gli "istruttori" di questo club sono nutrizionisti che visitano le famiglie direttamente nelle loro case.

Tuttavia, proprio mentre il club stava trovando il suo ritmo, due tempeste massive lo colpirono: la pandemia di COVID-19 (che ha costretto a una chiusura di sei mesi) e la crisi del costo della vita (che ha reso cibo e affitto molto più costosi).

Questo articolo è come un registro dei voti su come il club è sopravvissuto a queste tempeste. Ecco cosa è successo, spiegato in modo semplice:

1. Il pool di "Idoneità" è diventato più grande (La tempesta ha fatto sì che più persone avessero bisogno di aiuto)

Prima della pandemia, circa il 30% delle donne incinte selezionate per il club era qualificato perché stava attraversando difficoltà. Dopo l'impatto della pandemia e della crisi del costo della vita, questa cifra è salita al 33,6%.

• L'analogia: Pensate ai criteri di idoneità come a una zattera di salvataggio. Prima della tempesta, la zattera era piena di persone che si trovavano già in acque agitate. Quando l'uragano (pandemia) e l'alta marea (inflazione) hanno colpito, più persone si sono trovate in acqua, quindi la zattera ha dovuto accogliere più passeggeri. Lo studio ha rilevato che più famiglie stavano lottando con problemi come la mancanza di un lavoro stabile, il sentirsi socialmente isolate o la difficoltà a pagare cibo e affitto.

2. Il tasso di "Iscrizione" è rimasto stabile (Il club non ha perso i suoi membri)

Anche se il mondo era caotico e le famiglie erano sotto maggiore pressione, la percentuale di donne idonee che hanno effettivamente detto "sì" all'iscrizione al club è rimasta esattamente la stessa (circa il 24,6%) prima e dopo la chiusura.

• L'analogia: Immaginate una palestra che chiude per sei mesi a causa di un lockdown. Quando riapre, potreste aspettarvi che le persone siano troppo stanche o troppo occupate per tornare. Ma in questo caso, la "palestra" (le visite domiciliari) era così preziosa che lo stesso numero di persone si è iscritto come prima. In effetti, le donne che si sono iscritte dopo la pandemia erano spesso ancora più desiderose perché si sentivano sole e mancava loro il contatto sociale.

3. Gli "Istruttori" hanno adattato il loro piano di gioco

Quando il club ha riaperto, i nutrizionisti (gli istruttori) hanno dovuto indossare mascherine e controllare i sintomi del COVID prima di visitare. Hanno anche iniziato a chiamare in anticipo per assicurarsi che nessuno fosse malato prima di guidare verso una casa.

• L'analogia: Pensate ai nutrizionisti come a corrieri. Prima della tempesta, lasciavano semplicemente un pacco. Dopo la tempesta, dovevano indossare tute protettive e controllare le previsioni meteorologiche prima di guidare. Sorprendentemente, queste nuove regole non hanno spaventato le persone. In effetti, le nuove chiamate di "check-in" hanno effettivamente ridotto il numero di volte in cui i nutrizionisti guidavano fino a una casa per trovare nessuno. Era come un aggiornamento GPS che li ha salvati da viaggi inutili.

4. La "Visita Domiciliare" è stata l'arma segreta

Lo studio ha rilevato che la cosa più importante era che i nutrizionisti continuassero a visitare le famiglie nelle loro case. Non sono passati alle videochiamate o ai controlli solo telefonici.

• L'analogia: Durante il lockdown, le famiglie si sentivano intrappolate nei loro appartamenti, isolate dal mondo. Quando i nutrizionisti sono finalmente tornati a bussare alla porta, non si trattava solo di consigli nutrizionali; era un salvagente. I nutrizionisti hanno riferito che le madri erano "felici di vedere di nuovo delle persone". La visita domiciliare ha agito come una coperta calda per le famiglie che si sentivano fredde e isolate.

5. Le famiglie "Difficili da Raggiungere" sono state effettivamente raggiunte

Una delle sfide più grandi nella sanità pubblica è trovare e mantenere le persone "difficili da raggiungere" (quelle molto povere, isolate o instabili). Lo studio ha mostrato che, anche se il mondo stava crollando, questo specifico programma è riuscito a mantenere forte la sua portata.

• L'analogia: Di solito, quando arriva una tempesta, le persone sul bordo della scogliera (le più vulnerabili) sono le prime a cadere. Ma questo programma ha costruito una ringhiera robusta. Mantenendo la connessione umana (visite faccia a faccia) e essendo flessibili con le regole, hanno tenuto al sicuro e coinvolte le famiglie più vulnerabili.

La Conclusione

L'articolo conclude che quando si ha un programma costruito sulla fiducia e sulla flessibilità, può sopravvivere anche alle interruzioni più grandi. La pandemia e la crisi del costo della vita hanno reso la vita più difficile per queste famiglie, ma non hanno impedito al programma di funzionare. In effetti, il programma è diventato ancora più importante perché ha fornito un raro momento di connessione umana e stabilità in un mondo molto instabile.

Cosa l'articolo NON dice:

• Non afferma che questo programma ha curato l'obesità o risolto la povertà. Ha solo esaminato se le famiglie potessero iscriversi e rimanere nel programma durante la crisi.
• Non suggerisce che tutti i trial medici debbano essere condotti in questo modo, ma solo che questo approccio specifico, co-progettato, ha funzionato bene per questo specifico gruppo di persone.

Sommario tecnico

Sintesi Tecnica: Come la Pandemia di COVID-19 e la Crisi del Costo della Vita Hanno Modellato la Portata e il Coinvolgimento nel Sperimentazione ECAIL

Dichiarazione del Problema
Gli interventi di sanità pubblica rivolti a popolazioni socialmente svantaggiate spesso affrontano sfide in termini di portata, coinvolgimento e ritenzione. Queste sfide sono esacerbate durante periodi di grave disruzione contestuale, come la pandemia di COVID-19 e la successiva crisi del costo della vita. Sebbene numerosi studi abbiano documentato l'impatto della pandemia sui comportamenti sanitari e sull'obesità, esiste un vuoto critico nella comprensione di come tali interruzioni su larga scala influenzino l'implementazione di interventi di sanità pubblica in corso, in particolare per quanto riguarda la portata, l'adozione e la fedeltà. La sperimentazione ECAIL (prEgnanCy and eArly Childhood nutrItion triaL), un programma multicomponente di prevenzione dell'obesità infantile rivolto a famiglie socialmente vulnerabili nel nord della Francia, ha subito una sospensione di sei mesi nel 2020 a causa dei lockdown nazionali. Questo studio indaga come l'idoneità, la partecipazione e i processi di implementazione siano stati modellati dalla pandemia e dalla conseguente crisi economica.

Metodologia
Lo studio ha adottato un approccio interdisciplinare di scienza dell'implementazione, utilizzando un disegno a metodi misti basato sul quadro RE-AIM (Portata, Efficacia, Adozione, Implementazione, Mantenimento).

• Componente Quantitativa: Gli autori hanno analizzato i dati di 5.744 questionari di idoneità distribuiti presso il reparto di maternità dell'Ospedale Universitario di Lille tra marzo 2017 e aprile 2023. L'analisi ha confrontato due periodi distinti: la fase pre-pandemica (P0: marzo 2017–marzo 2020) e la fase post-ripristino (P1–P3: settembre 2020–aprile 2023). Le metriche chiave includevano tassi di idoneità, tassi di partecipazione, distribuzione degli indicatori di vulnerabilità sociale (ad esempio, percezione di benefici, difficoltà finanziarie, abitazione precaria, isolamento sociale) e tassi di completamento del follow-up (visite saltate vs. visite fallite). I confronti statistici sono stati effettuati utilizzando test $\chi^2$ a due code.
• Componente Qualitativa: Per catturare le esperienze di implementazione, è stato condotto un gruppo di discussione a maggio 2023 con sei dietisti che hanno erogato l'intervento. La sessione è stata registrata, trascritta e analizzata tematicamente per esplorare le adattazioni, il coinvolgimento degli stakeholder e i meccanismi percepiti che influenzavano la portata e l'accettabilità durante e dopo la crisi.
• Contesto dell'Intervento: La sperimentazione ECAIL prevede lo screening delle donne in gravidanza per la vulnerabilità sociale, seguito da consulenza nutrizionale domiciliare e accesso facilitato a cibi sani fino al secondo compleanno del bambino. Durante la pandemia, il protocollo è stato adattato per includere valutazioni telefoniche pre-visita del rischio COVID-19, l'obbligo di indossare mascherine e protocolli igienici rigorosi, mantenendo le visite domiciliari di persona anziché passare alla consegna remota.

Risultati Chiave

• Idoneità e Portata: Il tasso di idoneità è aumentato significativamente dal 29,7% nel periodo pre-pandemico al 33,6% post-ripristino ($P=0,002$). La distribuzione dei criteri di vulnerabilità sociale è rimasta sostanzialmente coerente, sebbene la proporzione di donne che riferivano che l'impiego non fosse la principale fonte di reddito familiare fosse più alta immediatamente dopo il ripristino (P1). È notevole che le donne non idonee alla sperimentazione, pur soddisfacendo i criteri di vulnerabilità, abbiano mostrato un peggioramento dell'instabilità abitativa e dell'isolamento sociale post-ripristino.
• Partecipazione: I tassi di partecipazione tra le donne idonee sono rimasti complessivamente stabili (24,6%) in entrambi i periodi. Tuttavia, la partecipazione ha fluctuato leggermente, aumentando in P1 e P2 prima di diminuire in P3 a livelli inferiori alla linea di base pre-pandemica. Le donne che hanno partecipato avevano maggiori probabilità di riferire difficoltà finanziarie percepite e di aver ricevuto informazioni sullo studio di persona piuttosto che per telefono.
• Implementazione e Follow-up: Il tasso di visite saltate è rimasto basso (2,0%) e invariato tra i periodi. Crucialmente, il tasso di visite fallite (dietisti che arrivavano e trovavano nessuno in casa) è diminuito significativamente post-ripristino (1,7%) rispetto al periodo pre-pandemico (4,9%). I dati qualitativi hanno attribuito questo miglioramento all'introduzione dello screening telefonico pre-visita per i sintomi COVID-19.
• Coinvolgimento degli Stakeholder: I risultati qualitativi hanno rivelato che i dietisti hanno mantenuto una "continuità relazionale proattiva" tramite telefono e newsletter durante la sospensione, facilitando un immediato ri-coinvolgimento al momento del ripristino. Sia i dietisti che i partecipanti hanno espresso sollievo ed entusiasmo per il ritorno delle visite domiciliari, percepite come vitali per alleviare l'isolamento sociale. L'ospedale ha dato priorità alla sperimentazione ECAIL rispetto ad altri studi a causa della vulnerabilità della sua popolazione target.

Contributi Chiave

1. Resilienza degli Interventi Domiciliari: Lo studio dimostra che un intervento complesso basato sul domicilio rivolto a famiglie socialmente svantaggiate può mantenere portata e accettabilità nonostante gravi interruzioni contestuali, a condizione che vengano impiegate strategie di implementazione adattive (ad esempio, screening pre-visita, mantenimento del contatto relazionale).
2. Impatto delle Crisi sulla Vulnerabilità: La ricerca fornisce prove empiriche che le successive crisi sanitarie ed economiche espandono il bacino di individui eleggibili per interventi di supporto sociale, riflettendo un approfondimento delle vulnerabilità preesistenti (ad esempio, precarietà abitativa, difficoltà finanziarie) piuttosto che un cambiamento fondamentale nella natura della popolazione target.
3. Meccanismi di Implementazione: Lo studio evidenzia il ruolo cruciale del "lavoro relazionale" (mantenere il contatto durante la sospensione) e della consegna delle informazioni faccia a faccia nel sostenere il coinvolgimento delle popolazioni "difficili da raggiungere". Identifica inoltre l'utilità delle valutazioni del rischio pre-visita nel ridurre i fallimenti logistici (appuntamenti mancati).
4. Triangolazione Metodologica: Combinando metriche quantitative di implementazione con approfondimenti qualitativi del personale in prima linea, lo studio offre una visione completa di come gli shock esterni influenzino la consegna degli interventi, andando oltre gli esiti di efficacia per esaminare i processi di portata e adozione.

Significato e Affermazioni
Gli autori affermano che i loro risultati illustrano la robustezza degli interventi co-creati e sensibili al contesto quando sostenuti da strategie di implementazione flessibili. Lo studio suggerisce che la "seconda emergenza sanitaria" (la crisi del costo della vita) ha intensificato le vulnerabilità sociali, rendendo necessari disegni di intervento resilienti.

Il documento postula che le basi collaborative del progetto ECAIL hanno permesso un coinvolgimento sostenuto da parte dei fornitori di assistenza sanitaria (HCP) e dei partecipanti nonostante l'aumento dei carichi di lavoro e le tensioni organizzative. Conclude che le visite domiciliari e le interazioni uno-a-uno non sono solo efficaci per raggiungere le famiglie vulnerabili, ma servono anche come meccanismo per mitigare l'isolamento sociale. Gli autori sottolineano che queste intuizioni sono particolarmente rilevanti in un contesto globale di aumento della povertà e instabilità geopolitica, sostenendo che gli interventi progettati con gli stakeholder e le popolazioni target possono rimanere efficaci anche sotto forte pressione esterna. Lo studio non afferma di aver risolto i problemi di povertà o obesità, ma fornisce piuttosto prove su come mantenere la consegna di tali programmi durante le crisi.