The State of Person-Centred Care in Forensic Mental Health Services: Findings from a Nationwide Staff Survey

Dans le monde de la santé, une idée puissante a pris racine : le meilleur soin consiste à traiter une personne non pas comme une collection de symptômes ou un diagnostic, mais comme un individu unique doté de sa propre histoire, de ses propres valeurs et de ses propres objectifs. Cette approche, connue sous le nom de soins centrés sur la personne, demande aux médecins et aux infirmiers d'écouter profondément, de partager la prise de décision et de respecter l'autonomie du patient. C'est une norme que la plupart des hôpitaux modernes s'efforcent d'atteindre. Cependant, il existe un endroit où cet idéal semble presque impossible à réaliser : la santé mentale médico-légale. Ce sont des hôpitaux psychiatriques sécurisés où les patients sont traités sous ordonnance judiciaire, souvent parce qu'ils ont commis des crimes en souffrant de troubles mentaux graves. Ici, les objectifs primaires ne sont pas seulement la guérison, mais aussi la sécurité publique, la gestion des risques et la sécurité. Les murs sont hauts, les routines sont rigides et la liberté des personnes à l'intérieur est strictement limitée. Il est facile de supposer que dans un environnement aussi restrictif, l'esprit chaleureux et collaboratif des soins centrés sur la personne serait écrasé par le besoin de contrôle.

Une équipe de chercheurs en Suède a entrepris de tester cette supposition. Ils voulaient savoir si le personnel travaillant dans ces installations sécurisées estimait réellement fournir des soins qui respectaient les patients en tant que personnes. Ils ont interrogé 718 membres du personnel répartis dans 13 hôpitaux psychiatriques médico-légaux différents dans le pays. Ce personnel comprenait des infirmiers, des aides-soignants et des spécialistes qui travaillent quotidiennement avec des patients dans des unités de haute sécurité. Les chercheurs ont utilisé un questionnaire simple demandant au personnel d'évaluer dans quelle mesure ils étaient d'accord avec des affirmations concernant leur travail, comme par exemple s'ils avaient le temps de discuter avec les patients, si l'environnement ressemblait à un foyer, et s'ils pouvaient ajuster leurs routines quotidiennes pour répondre aux besoins d'un patient. Ils ont également interrogé le personnel sur les conditions de travail, plus précisément sur la question de savoir s'ils se sentaient en sécurité, s'ils faisaient confiance aux mesures de sécurité et s'ils pouvaient parler ouvertement avec les patients sans crainte de violence ou de conséquences négatives.

Les résultats ont été surprenants. Malgré la lourde sécurité et les contraintes juridiques de leur travail, le personnel a fait état d'un haut niveau de soins centrés sur la personne. Sur une échelle où le score le plus élevé représentait un environnement parfait pour ce type de soins, le score moyen était bien au-dessus du point médian, se situant dans la tranche supérieure de ce que l'on observe habituellement dans d'autres types de soins de santé. Cela suggère que la nature restrictive des hôpitaux médico-légaux n'empêche pas automatiquement le personnel de voir et de traiter les patients comme des individus. Le personnel estimait que la partie la plus importante de son travail — établir une relation et comprendre la personne derrière le patient — était bien présente. Ils estimaient qu'ils écoutaient, discutaient des plans de soins et impliquaient les patients dans leurs activités quotidiennes.

Cependant, l'étude a également révélé les points de friction du système. Si le personnel se sentait fort dans ses relations avec les patients, il se sentait moins soutenu par l'organisation elle-même. Les scores les plus bas concernaient les questions relatives à l'environnement physique et à la flexibilité de leur travail. Le personnel a noté que les patients ne pouvaient souvent pas accéder aux espaces extérieurs quand ils le souhaitaient, que les routines de travail étaient trop rigides pour être modifiées en fonction de l'humeur ou de la préférence d'un patient, et que la pression pour terminer les tâches entravait souvent la création d'une atmosphère de foyer. En résumé, le personnel voulait être flexible et bienveillant, mais le bâtiment et les règles rendaient cela difficile. Les chercheurs ont découvert que le principal obstacle n'était pas un manque de volonté de soigner, mais un manque de temps et de personnel. Lorsque le personnel se sentait pressé ou en sous-effectif, sa capacité à apporter cette couche supplémentaire d'attention personnelle diminuait.

L'étude a également mis en évidence un lien crucial entre la sécurité et les soins. Les membres du personnel qui se sentaient le plus en sécurité dans leur lieu de travail, qui étaient satisfaits des mesures de sécurité de l'hôpital et qui sentaient qu'ils pouvaient parler ouvertement avec les patients sans crainte de violence, étaient les mêmes qui évaluaient leurs soins comme étant les plus centrés sur la personne. Il semble que pour qu'un infirmier ou un aide-soignant puisse véritablement se connecter à un patient, il doit d'abord se sentir en sécurité lui-même. Si l'environnement est chaotique ou s'il y a une peur constante de l'agression, le personnel ne peut pas se détendre suffisamment pour instaurer la confiance nécessaire aux soins centrés sur la personne. Les données ont montré que lorsque le climat de communication était ouvert et que la sécurité semblait adéquate, la qualité des soins s'améliorait. Cela suggère que la sécurité n'est pas l'opposé du soin ; elle est plutôt le fondement qui permet au soin d'avoir lieu.

On pourrait s'attendre à ce que le personnel plus ancien, ou ceux ayant une formation plus poussée, ressentent différemment leur travail, ou que le personnel des hôpitaux les plus sécurisés se sente plus restreint que celui des hôpitaux moins sécurisés. L'étude n'a trouvé aucune différence de ce type. L'expérience était remarquablement cohérente sur l'ensemble du spectre. Que le travailleur ait trois ans ou trente ans d'expérience, ou qu'il travaille dans un grand hôpital régional ou un plus petit hôpital local, sa perception des soins qu'il dispensait était la même. Cette cohérence souligne une réalité partagée : les défis et les succès des soins centrés sur la personne dans ces hôpitaux sont façonnés davantage par le système global et l'environnement que par les traits de personnalité individuels.

Les chercheurs ont conclu que les soins centrés sur la personne ne sont pas seulement possibles en santé mentale médico-légale, mais qu'ils sont déjà pratiqués de manière significative. Le personnel parvient à maintenir le lien humain vivant, même au sein d'un système conçu pour le contrôle. Cependant, pour améliorer encore ces soins, l'accent doit passer de la tentative de changer les membres du personnel individuellement à la résolution des problèmes structurels. L'étude suggère que si les hôpitaux peuvent améliorer les niveaux de dotation en personnel, créer des routines plus flexibles et s'assurer que l'environnement physique favorise plutôt qu'il ne gêne l'interaction, la qualité des soins augmentera. Les résultats indiquent que les méthodes utilisées pour améliorer les soins dans les hôpitaux généraux peuvent également fonctionner ici, à condition qu'elles soient adaptées pour répondre aux besoins de sécurité uniques des contextes médico-légaux. Le personnel est prêt ; c'est le système qui doit rattraper son retard.