Comparison of Ultrasound Guided Supraclavicular Brachial Plexus Block with and without Peripheral Nerve Stimulation (PNS) Guidance: A randomised controlled trial
Cet essai contrôlé randomisé démontre que, bien que l'ajout de la stimulation nerveuse périphérique à le guidage échographique pour les blocs du plexus brachial supraclaviculaire n'améliore ni les taux de réussite ni le délai d'installation, il augmente significativement la durée de la procédure en raison de réajustements fréquents de l'aiguille, suggérant que le guidage échographique seul est suffisant pour une réalisation efficace et performante du bloc.
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Imaginez un patient dont la chirurgie du bras ou de la main est programmée. Pour assurer son confort et l'absence de douleur, un anesthésiste peut choisir d'engourdir uniquement ce membre plutôt que de plonger tout le corps dans le sommeil. Cela se fait en injectant un anesthésique local près d'un faisceau de nerfs appelé plexus brachial, qui descend du cou jusqu'à l'épaule. Depuis des décennies, les médecins utilisent deux outils principaux pour trouver l'endroit exact de cette injection : un échographe haute résolution qui crée une image vidéo en direct des nerfs, et un dispositif qui envoie une impulsion électrique minuscule et indolore à travers l'aiguille pour faire tressaillir les muscles, confirmant ainsi que l'aiguille est proche du nerf. Bien que l'échographie soit devenue la norme car elle permet au médecin de voir l'aiguille en temps réel, beaucoup utilisent encore l'impulsion électrique comme une vérification de sécurité, estimant qu'elle garantit que l'aiguille est au bon endroit. La question qui subsiste est de savoir si cette étape supplémentaire améliore réellement le résultat ou s'il s'agit simplement d'un ajout inutile à une procédure déjà très efficace.
Une équipe de chercheurs de l'Hôpital universitaire Aga Khan à Karachi s'est donné pour mission de répondre à cette question par une comparaison directe. Ils ont recruté des adultes programmés pour une chirurgie du bras ou de la main et les ont répartis de manière aléatoire en deux groupes. Un groupe a reçu le bloc nerveux en utilisant uniquement le guidage par échographie, tandis que l'autre groupe a reçu le même bloc mais avec la stimulation nerveuse électrique ajoutée comme second guide. L'objectif était de voir si le groupe bénéficiant de la vérification électrique supplémentaire avait un bloc plus réussi, si l'engourdissement commençait plus rapidement, ou s'il présentait moins de complications. Les chercheurs étaient particulièrement intéressés par la question de savoir si le signal électrique aiderait le médecin à éviter le nerf ou à le trouver plus rapidement, ou s'il ajouterait simplement du temps à la procédure sans changer le résultat.
L'étude a porté sur quarante et un patients ayant terminé la procédure. Les résultats ont été clairs et surprenants pour ceux qui supposeraient que plus d'outils signifient toujours de meilleurs résultats. Le groupe n'utilisant que le guidage par échographie a terminé la procédure nettement plus rapidement, prenant en moyenne huit minutes et demie. En revanche, le groupe utilisant également la stimulation nerveuse électrique a pris presque deux fois plus de temps, avec une moyenne de dix-huit minutes. Ce temps supplémentaire a été consacré à l'ajustement de la position de l'aiguille car le dispositif électrique signalait souvent que l'aiguille était trop proche du nerf, incitant le médecin à la déplacer légèrement vers une distance plus sûre avant d'injecter le médicament. Malgré cette prudence supplémentaire et le temps additionnel, la vérification électrique n'a pas rendu le bloc plus efficace. Les deux groupes ont atteint un engourdissement du bras avec un taux de réussite presque identique, le groupe sous échographie seule réussissant dans quatre-vingt-quinze pour cent des cas, contre cent pour cent pour le groupe combiné. Cette différence n'était pas statistiquement significative, ce qui signifie qu'elle était probablement due au hasard plutôt qu'à un véritable avantage de la méthode électrique.
De plus, la vitesse à laquelle les patients ont ressenti l'engourdissement ou perdu la capacité de bouger les doigts était identique dans les deux groupes. Que le médecin utilise l'impulsion électrique ou non, le médicament a mis environ dix-huit minutes pour engourdir complètement la sensation et environ vingt-cinq minutes pour arrêter les mouvements musculaires. Personne dans aucun des deux groupes n'a subi de lésion nerveuse, et personne n'a dû être converti en anesthésie générale parce que le bloc a échoué. Le seul patient ayant présenté un bloc partiel dans le groupe sous échographie seule a été facilement pris en charge avec une petite injection supplémentaire de médicament au site chirurgical. Les données ont montré que la stimulation électrique déclenchait fréquemment la nécessité de déplacer l'aiguille, mais ce mouvement supplémentaire ne s'est pas traduit par un bloc plus sûr ou plus efficace pour le patient.
Les chercheurs ont conclu que pour un bloc nerveux standard dans la zone du cou, où les nerfs sont relativement faciles à voir avec les appareils d'échographie modernes, l'ajout de la stimulation nerveuse électrique n'améliore ni le succès de l'anesthésie ni la rapidité de l'engourdissement. Au lieu de cela, cela prolonge systématiquement le temps que le médecin passe à réaliser le bloc. L'étude suggère que, bien que le dispositif électrique puisse servir de système d'alerte pour indiquer quand une aiguille est très proche d'un nerf, il n'est pas nécessaire pour trouver le nerf en premier lieu lorsque le médecin est expérimenté et que l'image échographique est claire. Pour les cas de routine, s'appuyer uniquement sur l'échographie semble tout aussi efficace et beaucoup plus efficient, permettant à l'équipe chirurgicale de poursuivre sans le délai des vérifications électriques supplémentaires.
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