Exploring Factors Contributing to Treatment Relapse Among Schizophrenia Clients at Zomba Mental Hospital, Malawi: A Phenomenological Study Guided by Andersen's Behavioural Model of Health Services Use
ज़ोम्बा मेंटल हॉस्पिटल, मलावी में किए गए इस घटनात्मक अध्ययन (phenomenological study) से यह पहचान होता है कि सिज़ोफ्रेनिया के रोगियों में उपचार का पुनरावृत्ति (relapse) पूर्व-निरुद्ध कारकों (जैसे कि खराब अंतर्दृष्टि और सांस्कृतिक विश्वास), सक्षम बाधाओं (स्टॉक की कमी और कलंक सहित) और आवश्यकता-संबंधी ट्रिगर्स (जैसे कि कथित कल्याण और भावनात्मक संकट) के बीच परस्पर क्रिया के परिणामस्वरूप होता है, जो सभी अनियमित दवा अनुपालन और नशीले पदार्थों के सेवन की ओर ले जाते हैं।
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सिज़ोफ्रेनिया एक दीर्घकालिक स्थिति है जो यह प्रभावित करती है कि एक व्यक्ति कैसे सोचता है, महसूस करता है और व्यवहार करता है। हालांकि आधुनिक चिकित्सा ऐसे उपचार प्रदान करती है जो कई लोगों को उनके लक्षणों को प्रबंधित करने में मदद करते हैं, लेकिन यह बीमारी अक्सर वापस आ जाती है। यह वापसी, जिसे 'रिलैप्स' (relapse) कहा जाता है, मरीजों को वापस अस्पतालों में भेज देती है और उनके जीवन को बाधित करती है। दुनिया के कई हिस्सों में, डॉक्टरों ने लंबे समय से यह मान लिया है कि रिलैप्स केवल इसलिए होता है क्योंकि मरीज अपनी गोलियां लेना भूल जाते हैं या वे खुद ही उन्हें लेना बंद कर देते हैं। हालांकि, उन स्थानों पर जहां संसाधन कम हैं और सांस्कृतिक विश्वास पश्चिमी चिकित्सा से भिन्न हैं, कहानी अक्सर अधिक जटिल होती है। लोग क्यों ठीक नहीं हो पा रहे हैं, इसे समझने के लिए शोधकर्ता प्रभाव के तीन व्यापक श्रेणियों की ओर देखते हैं: वह क्या विश्वास रखते थे जब वे बीमार होने से पहले स्वस्थ थे, उनके पास मदद पाने के लिए कौन से व्यावहारिक साधन और धन उपलब्ध हैं, और किसी भी समय उपचार की अपनी आवश्यकता के बारे में वे कैसा महसूस करते हैं।
मलावी के ज़ोंबा मेंटल हॉस्पिटल में, शोधकर्ताओं की एक टीम ने यह समझने के लिए काम किया कि सिज़ोफ्रेनिया से पीड़ित क्लाइंट्स अस्पताल से छुट्टी मिलने के बाद वापस क्यों आ रहे थे। उन्होंने केवल मरीजों से यह नहीं पूछा कि क्या वे अपनी दवा ले रहे हैं; बल्कि वे दस लोगों के साथ बैठे जिन्होंने अपनी बीमारी की वापसी का अनुभव किया था ताकि उनके जीवन की पूरी कहानी सुनी जा सके। शोधकर्ताओं ने इन व्यक्तियों द्वारा अपने सफर का वर्णन करने के तरीके को सुना, जो उनके पहले निदान से लेकर उनके हालिया अस्पताल में भर्ती होने तक का था। उन्होंने पाया कि रिलैप्स किसी एक गलती या एक बाधा का परिणाम नहीं था। इसके बजाय, यह एक श्रृंखला प्रतिक्रिया का परिणाम था जहाँ व्यक्तिगत विश्वास, कठिन जीवन स्थितियाँ और कल्याण या संकट की भावनाएँ एक-दूसरे के विरुद्ध धकेलती और खींचती रहीं, जिससे अंततः उपचार छोड़ दिया गया।
अध्ययन की शुरुआत दस मरीजों के साथ बातचीत करके शुरू हुई, जिनमें पांच पुरुष और पांच महिलाएं थीं, जो अस्पताल के पुनर्वास वार्डों में ठीक हो रहे थे। उन सभी को सिज़ोफ्रेनिया का निदान किया गया था और उन्होंने कम से कम एक बार लक्षणों की वापसी का अनुभव किया था। कुछ में एक बार रिलैप्स हुआ था, जबकि अन्य को तीन या चार बार भर्ती कराया गया था। शोधकर्ताओं ने 'फेनोमेनोलॉजी' (phenomenology) नामक एक पद्धति का उपयोग किया, जो इसमें शामिल लोगों के गहरे, व्यक्तिगत अनुभव को समझने पर केंद्रित है। उन्होंने लंबे, आमने-सामने के साक्षात्कार आयोजित किए, जिसमें खुले प्रश्न पूछे गए कि उनके अस्पताल में वापस आने से पहले क्या हुआ था। उन्होंने इन बातचीत को रिकॉर्ड किया, उन्हें शब्द दर शब्द लिखा, और फिर मरीजों द्वारा कही गई बातों में पैटर्न की तलाश की। अपने निष्कर्षों को विश्वसनीय बनाने के लिए, उन्होंने अपने व्याख्याओं की जांच मरीजों के साथ की और इस बात का स्पष्ट रिकॉर्ड रखा कि वे अपने निष्कर्षों तक कैसे पहुँचे।
मरीजों की कहानियों से पता चला कि उपचार छोड़ने का उनका निर्णय अक्सर इस बात से शुरू हुआ कि वे बीमारी के बारे में क्या विश्वास रखते थे। उनमें से कई ने सिज़ोफ्रेनिया को एक आजीवन स्थिति के रूप में नहीं देखा जिसमें निरंतर देखभाल की आवश्यकता होती है। इसके बजाय, उन्होंने दवा को केवल तब लेने वाली चीज़ के रूप में देखा जब उन्हें बुखार जैसे तीव्र लक्षण महसूस हों। एक बार बुखार उतर जाने के बाद, उन्हें लगा कि अब दवा की आवश्यकता नहीं है। कुछ लोगों के लिए, सांस्कृतिक और आध्यात्मिक विश्वासों ने बड़ी भूमिका निभाई। कई मरीजों ने अपने लक्षणों को जादू-टोना या आध्यात्मिक कब्जे के कारण बताया। उनका मानना था कि प्रार्थना या पारंपरिक अनुष्ठान उन्हें पूरी तरह से ठीक कर सकते हैं, जिससे चिकित्सात्मक गोलियों की आवश्यकता समाप्त हो जाती है। एक मरीज ने समझाया कि उन्होंने अपनी दवाएं इसलिए लेना बंद कर दिया क्योंकि उन्हें लगा कि ईश्वर ने उन्हें ठीक कर दिया है, जबकि एक अन्य ने उल्लेख किया कि उनके परिवार का मानना था कि वे तंत्र-मंत्र का शिकार हैं और उन्होंने कोई समर्थन नहीं दिया। इन गहरे बैठे विश्वासों का अर्थ था कि भले ही मरीज शारीरिक रूप से स्थिर थे, फिर भी उन्हें अपना उपचार जारी रखने की आवश्यकता महसूस नहीं हुई।
भले ही कोई मरीज अपनी दवा लेना चाहता हो, लेकिन उनके आसपास की दुनिया अक्सर इसे असंभव बना देती थी। शोधकर्ताओं ने बार-बार अस्पताल पहुँचने की अत्यधिक कठिनाई के बारे में सुना। ज़ोंबा मेंटल हॉस्पिटल देश का मुख्य रेफरल केंद्र है, जिसका अर्थ है कि कई मरीज बहुत दूर रहते हैं। एक प्रतिभागी ने सुविधा तक पहुँचने के लिए केवल तीन घंटे पैदल चलने का वर्णन किया। परिवहन की लागत एक भारी बोझ थी, और जो लोग बेरोजगार थे, उनके लिए यह अक्सर असहनीय था। एक बार जब वे पहुँच जाते, तो उन्हें एक और बाधा का सामना करना पड़ता: अस्पताल में कभी-कभी उन्हीं दवाओं की कमी हो जाती थी जिनकी उन्हें आवश्यकता होती थी। मरीजों ने लंबी अवधि तक प्रतीक्षा करने के बाद यह सुनने की बात कही कि आवश्यक दवाएं स्टॉक में नहीं हैं। दवाओं की यह अनुपलब्धता उन्हें उपचार से वंचित रहने के लिए मजबूर कर देती थी। इसके अलावा, एक बार डिस्चार्ज होने के बाद, सहायता प्रणाली गायब हो जाती थी। मरीजों ने बताया कि उनकी प्रगति की जाँच करने के लिए घर पर कोई नहीं आता था, और उनके समुदायों में व्याप्त कलंक (stigma) ने मदद माँगना कठिन बना दिया था। दवाओं की निरंतर आपूर्ति या सहायक नेटवर्क के बिना, ट्रैक पर बने रहना लगभग असंभव हो गया था।
पहेली का अंतिम हिस्सा यह था कि मरीज अपनी रिकवरी का आकलन कैसे करते थे। एक सामान्य विषय था 'ठीक होने का अहसास'। जब लक्षण कम होते थे, तो मरीजों को अक्सर राहत महसूस होती थी और वे मानते थे कि वे पूरी तरह से स्वस्थ हो गए हैं। कल्याण की इस भावना के साथ-साथ दवा के दुष्प्रभाव (side effects), जिन्हें कुछ लोगों ने असहनीय पाया, ने उन्हें अपनी दवाएं खुद से बंद करने के लिए प्रेरित किया। एक मरीज ने पति की मृत्यु के बाद गहरे दुख के दौर के बाद दवा बंद करने का किस्सा सुनाया, यह महसूस करते हुए कि दुख इतना भारी था कि उसे गोलियों से प्रबंधित नहीं किया जा सकता। उनकी आवश्यकता के ये व्यक्तिगत आकलन चिकित्सा वास्तविकता से टकराते थे, जिसके अनुसार बीमारी के शांत होने पर भी रखरखाव उपचार (maintenance treatment) की आवश्यकता होती है। जब "ठीक होने" की उनकी आंतरिक भावनाओं का सामना परिवहन के लिए पैसे की कमी या शेल्फ पर दवा की अनुपलब्गी जैसी बाहरी वास्तविकता से हुआ, तो परिणाम अनुमानित था। मरीजों ने अपनी दवा लेना बंद कर दिया, कभी-कभी अपने संकट से निपटने के लिए शराब या गांजे का सहारा लिया, और अंततः रिलैप्स हो गए।
शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि रिलैप्स के इलाज के लिए मरीज को दोष देने के बजाय पूरी तस्वीर को देखने की आवश्यकता है। केवल किसी को अपनी गोलियां लेने के लिए कहना पर्याप्त नहीं है। समाधान उन विश्वासों को संबोधित करना होना चाहिए जो उन्हें दवा की आवश्यकता पर संदेह कराते हैं, उन व्यावहारिक बाधाओं को जो उन्हें इसे प्राप्त करने से रोकती हैं, और उन भावनात्मक ट्रिगर्स को जो उन्हें यह महसूस कराते हैं कि उन्हें अब इसकी आवश्यकता नहीं है। अध्ययन का सुझाव है कि नर्सों और स्वास्थ्य कर्मियों को ऐसा शिक्षा प्रदान करनी चाहिए जो सांस्कृतिक विश्वासों का सम्मान करते हुए बीमारी की पुरानी प्रकृति (chronic nature) को समझा सके। उन्हें दवाओं की उपलब्धता सुनिश्चित करने के लिए स्वास्थ्य प्रणाली के साथ काम करने और ऐसे फॉलो-अप कार्यक्रम बनाने की भी आवश्यकता है जो मरीजों तक उनके घरों में पहुँच सकें। इन तीन क्षेत्रों को एक साथ लक्षित करके, बार-बार अस्पताल में भर्ती होने के चक्र को अंततः तोड़ा जा सकता है। ये निष्कर्ष एक स्पष्ट मार्ग प्रदान करते हैं, जो दिखाते हैं कि मलावी में, अन्य कई स्थानों की तरह, उपचार के लिए केवल एक नुस्खे (prescription) की नहीं; बल्कि एक ऐसी प्रणाली की आवश्यकता है जो बीमारी के पीछे के मानवीय अनुभव को समझती हो।
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