Exploring Factors Contributing to Treatment Relapse Among Schizophrenia Clients at Zomba Mental Hospital, Malawi: A Phenomenological Study Guided by Andersen's Behavioural Model of Health Services Use

統合失調症は、人の考え方や感じ方、行動の仕方に影響を及ぼす長期的な疾患です。現代医学は多くの人々が症状を管理するのに役立つ治療法を提供していますが、この病気はしばしば再発します。「再発」として知られるこの現象により、患者は再び入院を余儀なくされ、生活を中断されることになります。多くの世界では、医師たちは長らく、再発の原因は単に患者が薬を飲むのを忘れたり、自分自身で服用をやめたりしたためであると考えてきました。しかし、資源が乏しく文化的信念が西洋医学とは異なる場所では、物語はより複雑なものとなります。なぜ人々が回復できないのかを理解するために、研究者たちは「影響」という広範なカテゴリーにおける3つの側面に着目しています。それは、「病気になる前に本人が何を信じていたか」、「助けを得るための実用的な道具や資金を持っているか」、そして「ある時点において、自身の治療の必要性をどのように感じているか」です。

マラウイのゾンバ精神病院にて、研究チームは、クライアント（患者）たちが退院後に、なぜ統合失的障の症状による再来を経験しているのかを解明しようと試みました。彼らはただ患者に薬を飲んでいるかどうかを聞いただけではありませんでした。彼らは、病状の再燃を経験した10人の人々と向き合い、その人生の全容を聞き取ったのです。研究者たちは、最初の診断から直近の入院に至るまでのプロセスについて、個人がいかに語るかに耳を傾けました。そこで判明したのは、再発はたった一つのミスや一つの障壁によって引き起こされるのではなく、個人の信念、困難な生活環境、そして健康状態や苦痛に関する感覚といった要素が互いに押し合い、引き合いながら連鎖反応を起こし、結果として治療の中断へと至るものであるということでした。

調査は、リハビリテーション棟で回復期にある男女計10名（男性5名、女性5名）の患者との対話から始まりました。全員が統合失調症と診断されており、少なくとも一度は症状の再燃を経験していました。一度だけ再発した人もいれば、3回または4回の再入院を繰り返してきた人もいました。研究者たちは、関与している人々の深い個人的体験に焦点を当てる「現象学」という手法を用いました。彼らは長い対面式のインタビューを行い、開かれた質問を通じて、入院に至るまでに何が起きたのかを尋ねました。これらの会話を録音して逐一書き起こし、その後、患者の発言の中にどのようなパターンがあるかを分析しました。また、結論への導出過程を明確な記録として残すと同時に、得られた解釈が正しいかどうかを患者に確認することで、調査結果の信頼性を確保しました。

患者たちの物語からは、治療中止の決定が、多くの場合、疾病自体に対する自らの「信念」から始まっていることが明らかになりました。多くの人は、統合失調症を継続的なケアが必要な生涯にわたる疾患としては捉えていませんでした。むしろ、熱が出たときのような急性期の症状に対してのみ取るべきものだと考えていたのです。一旦「熱が下がれば」、薬はもう不要になると感じてしまうのです。文化や精神的な信仰が大きな役割を果たしていたケースもありました。数名の患者は、自分の症状は魔術や霊的な憑依によって引き起こされたものだと説明しました。祈りや伝統的な儀式があれば完全に治癒できると考え、医療用の錠剤はもはや不要だとしたのです。神によって癒やされたと感じたために服薬をやめたと説明する患者もいれば、家族から呪われていると思われ、何のサポートも受けられなかったと述べる患者もいました。こうした根強い信念があったため、身体的に安定している時であっても、彼らは治療を続ける必要性を感じることができなかったのです。

たとえ患者が薬を飲み続けたいと望んでいたとしても、周囲の世界がそれを不可能にすることがありました。研究者は、病院へ行くことの極めて高いハードルについて繰り返し聞き取りを行いました。ゾンバ精神病院は国内の主要な紹介センターであるため、多くの患者が遠方に住んでいます。ある参加者は、施設に辿り着くために3時間歩いたことを語りました。交通費は重い負担であり、無職の人々にとってそれは克服不可能な問題となることもありました。ようやく到着しても、別の障害が待ち構えています。病院側が、必要な薬剤を切らしてしまうことがあるのです。患者たちは、長時間待機した末に、必須の薬が入荷していないと言われる状況についても語りました。このような入手性の欠如により、彼らは治療を受けられないままの状態に追い込まれました。さらに、退院後の支援体制も消失してしまうことが多いようです。自宅での経過を確認するための訪問もなく、コミュニ Even コミュニティ内のスティグマ（偏見）のために助けを求めることも難しいと報告されました。定期的な薬品供給も支えとなるネットワークもない中で、軌道を維持することはほぼ不可能です。

最後のピースは、患者自身が自身の回復をどう判断するかという点でした。共通のテーマとなったのは、「完治した」という感覚です。症状が消えると、患者は安堵感を覚え、自分が完全になったと感じることがよくあります。この「健やかさ」の実感に加え、一部の患者にとっては耐え難い副作用もあったことから、自らの意志で投薬を止める事態となりました。夫の死に伴う深い悲しみの中で、（あまりにも辛すぎて）錠剤では対処できないと感じ、途中で服用をやめたと振り返る患者もいました。このように、内面的な「必要性」の評価が、静かな時期でもメンテナンスとしての治療が必要であるという医学的事実としばしば衝突したのです。これら「治った」とする主観的な感情が、移動手段のための金銭不足や棚の上の在庫切れといった外部の現実と出会うとき、結末は予測しやすいものでした。患者は服薬を停止し、時には苦悩に対処するためにアルコールや大麻に手を出し、最終的には再発するという流れです。

研究者たちは、再発を防ぐには患者を責めるのではなく、全体像を見る必要があると結論付けました。単に「薬を飲みなさい」と言うだけでは不十分なのです。解決策は、薬への疑念を生む「信念」、薬を入手することを阻む「実践的な障壁」、そして薬はもう要らないと感じさせる「情緒的なトリガー」のすべてに対処しなければなりません。本研究は、看護師や保健衛生従事者が、文化的な信念を尊重しながらも、それが慢性的な疾患であることを説明できるよう教育を行う必要があると示唆しています。また、常に医薬品が確実に提供されるようヘルスケアシステムに取り組み、患者の自宅までフォローアップが行えるプログラムを作る必要があります。これら3つの領域に同時に対処することによって、初めて繰り返される入院のサイクルを断ち切ることができるのです。今回の知見は、マラウイにおいても、他の多くの地域と同様に、真の癒やしには処方箋だけでなく、疾患の背後にある人間的な経験を理解する仕組みが必要であることを示す明白な道筋を示しています。