Endothelium-in hydrodissection (Muraine) versus endothelium-out stripping graft preparation for Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: a prospective two-centre cohort study

मानव आँख प्रकाश को केंद्रित करने और स्पष्ट दृष्टि बनाने के लिए कॉर्निया नामक एक पारदर्शी खिड़की पर निर्भर करती है। इस खिड़की के पीछे कोशिकाओं की एक नाजुक परत होती है जिसे एंडोथेलियम (endothelium) कहा जाता है, जो एक सूक्ष्म पंप की तरह कार्य करती है, जो कॉर्निया को पारदर्शी बनाए रखने के लिए लगातार तरल पदार्थ को बाहर धकेलती रहती है। जब ये कोशिकाएं मर जाती हैं या बीमारी या चोट के कारण काम करना बंद कर देती हैं, तो कॉर्निया तरल पदार्थ से सूज जाता है, जिससे वह धुंधला और दर्दनाक हो जाता है, एक ऐसी स्थिति जो अंधापन पैदा कर सकती है। दशकों तक, समाधान पूरे कॉर्निया को बदलना था, लेकिन आधुनिक सर्जरी ने इस प्रक्रिया को केवल क्षतिग्रस्त आंतरिक परत को बदलने के लिए परिष्कृत कर दिया है। यह प्रक्रिया, जिसे डेसमेट मेम्ब्रेन एंडोथेलियल केराटोप्लास्टी (Descemet membrane endothelial keratoplasty) कहा जाता है, इसमें बीमार ऊतक को हटाकर और आंख के पीछे डोनर कोशिकाओं की एक पतली, स्वस्थ शीट को चिपकाकर किया जाता है। इस सर्जरी की सफलता पूरी तरह से इस बात पर निर्भर करती है कि सर्जन उस नन्ही, नाजुक ऊतक की शीट को कितनी अच्छी तरह तैयार करता है और उसे कीमती कोशिकाओं को नुकसान पहुँचाए बिना आंख के खिलाफ सपाट चिपकाने में कितना सफल रहता है।

ऑपरेटिंग रूम में, सर्जन को इस डोनर ऊतक को तैयार करते समय एक कठिन विकल्प का सामना करना पड़ता है। वे या तो परत को इस तरह छील सकते हैं कि जीवित कोशिकाएं बाहर की ओर हों, जैसे किसी फल का छिलका, या वे इसे इस तरह मोड़ सकते हैं कि कोशिकाएं अंदर की ओर हों, एक रोल के भीतर सुरक्षित रूप से दबी हुई। वर्षों तक, बाहर की ओर उन्मुख विधि मानक रही है, लेकिन एक नई तकनीक उभरी जो परतों को अलग करने के लिए पानी के दबाव का उपयोग करके ऊतक को अंदर की ओर मोड़ती है, इस उम्मीद में कि इससे कोशिकाओं की सुरक्षा होगी और सर्जरी अधिक सुचारू होगी। स्पेन के शोधकर्ताओं ने यह परीक्षण करने के लिए अध्ययन किया कि क्या यह नई, अंदर की ओर उन्मुख विधि वास्तविक अस्पताल परिवेश में पारंपरिक विधि की तुलना में वास्तव में बेहतर है। उन्होंने उन दो समूहों के रोगियों का अनुसरण किया जिन्होंने अपनी कॉर्नियल स्पष्टता खो दी थी, उन लोगों की तुलना की जिन्होंने पारंपरिक ग्राफ्ट प्राप्त किया था बनाम वे जिन्होंने मुड़े हुए, अंदर की ओर उन्मुख ग्राफ्ट प्राप्त किए थे। लक्ष्य यह देखना था कि क्या नई विधि अधिक कोशिकाओं को बचाती है, दृष्टि को तेजी से बहाल करती है, या कम जटिलताएं पैदा करती है।

इस अध्ययन में दो अलग-अलग अस्पतालों के सर्जन शामिल थे, जिनमें से प्रत्येक अपने पसंदीदा तरीके का पालन कर रहा था। एक टीम ने बीस-सात आंखों पर पारंपरिक तकनीक का उपयोग किया, जबकि दूसरी टीम ने इकतालीस आंखों पर नई जल-दबाव वाली विधि का उपयोग किया। दोनों समूहों के रोगी पहले मोतियाबिंद की सर्जरी करा चुके थे, और सभी कॉर्नियल सूजन से पीड़ित थे। शोधकर्ताओं ने सावधानीपूर्वक मापा कि सर्जरी के दौरान कितनी कोशिकाएं जीवित रहीं, रोगी कितनी जल्दी देख सके, और कितनी बार ग्राफ्ट को फिर से लगाने (re-attach) की आवश्यकता पड़ी। उन्होंने सर्जरी का समय भी नोट किया, जिसमें ऊतक को तैयार करने में लगने वाला समय और आंख के भीतर ग्राफ्ट के खुलने और बैठने में लगने वाला समय शामिल था।

परिणामों ने दिखाया कि दोनों विधियां अल्पकाल में अच्छी तरह से काम करती हैं। सर्जरी के एक महीने बाद, जीवित कोशिकाओं की संख्या और दृष्टि की स्पष्टता दोनों समूहों के बीच लगभग समान थी। दोनों समूहों के रोगियों में महत्वपूर्ण सुधार देखा गया, और ग्राफ्ट शुरू में अच्छी तरह से टिक गए। हालांकि, जैसे-जैसे समय बीता, एक स्पष्ट अंतर उभर कर आया। जिस समूह को पारंपरिक ग्राफ्ट मिला था, उसमें पहले महीने के बाद कोशिकाओं की संख्या स्थिर रही। इसके विपरीत, अंदर की ओर उन्मुख ग्राफ्ट प्राप्त करने वाले समूह में अगले पांच महीनों में कोशिकाओं का नुकसान जारी रहा। छह महीने तक, अंदर की ओर उन्मुख समूह में पारंपरिक समूह की तुलना में काफी अधिक कोशिकाएं कम हो गई थीं, जो लगभग सोलह प्रतिशत कम स्तर तक गिर गईं, हालांकि वास्तविक संख्या में अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था।

सर्जरी को करने के तरीके ने विशिष्ट समझौतों (trade-offs) को भी प्रकट किया। नई, अंदर की ओर उन्मुख तकनीक में ऊतक को तैयार करने में अधिक समय लगता है, जिससे विच्छेदन (dissection) चरण में औसतन साढ़े बारह मिनट जुड़ जाते हैं। हालांकि, आंख के अंदर होने के बाद, यह अधिक तेज़ी से और अनुमानित रूप से खुलता है, विशेष रूप से उन आंखों में जिन्होंने पिछली मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान कोई जटिलता नहीं झेली थी। इस अनफोल्डिंग चरण के दौरान गति के लाभ के बावजूद, नई विधि में तैयारी के दौरान नाजुक ऊतक के फटने का उच्च जोखिम था। अंदर की ओर उन्मुख विधि का उपयोग करने वाले लगभग छब्बीस प्रतिशत मामलों में, प्रक्रिया के दौरान ग्राफ्ट का एक छोटा हिस्सा नष्ट हो गया, हालांकि सर्जन हर एक मामले में शेष ऊतक को प्रत्यारोपित करने में सक्षम थे।

सबसे चौंकाने वाला अंतर फॉलो-अप प्रक्रियाओं की आवश्यकता में दिखाई दिया। पारंपरिक समूह में, एक भी रोगी को ग्राफ्ट को फिर से चिपकाने के लिए हवा के दूसरे इंजेक्शन की आवश्यकता नहीं पड़ी। अंदर की ओर उन्मुख समूह में, लगभग आधे रोगियों को ग्राफ्ट को वापस अपनी जगह पर धकेलने के लिए दूसरी सर्जरी की आवश्यकता पड़ी। शोधकर्ताओं ने पाया कि पुन: जुड़ाव (re-attachment) की यह उच्च दर मुख्य रूप से उस गैस के प्रकार के कारण थी जिसका उपयोग ग्राफ्ट को थामे रखने के लिए किया गया था। पारंपरिक समूह को एक विशिष्ट गैस मिश्रण मिला जो लंबे समय तक रहता है, जबकि कई नए समूह को केवल हवा मिली, जो जल्दी समाप्त हो जाती है। जब गैस का बुलबुला गायब हो गया, तो ग्राफ्ट अक्सर अलग हो गया, जिससे ऑपरेटिंग रूम में वापस आना पड़ा। इसके अतिरिक्त, नई तकनीक में आंशिक ऊतक हानि के अधिक मामले और पुन: जुड़ाव की उच्च दर देखी गई, जिससे पता चलता है कि ऊतक को संभालने के तरीके और उपयोग की जाने वाली गैस के प्रकार ने बड़ी भूमिका निभाई।

अंततः, अध्ययन ने निष्कर्ष निकाला कि हालांकि अंदर की ओर उन्मुख तकनीक तेजी से खुलने की प्रक्रिया और पहले महीने में समान दृष्टि परिणाम प्रदान करती है, लेकिन इसमें ऊतक की हानि का उच्च जोखिम और पुन: जुड़ाव सर्जरी की बहुत अधिक आवश्यकता होती है। शोधकर्ताओं ने उल्लेख किया कि ये समस्याएं आवश्यक रूप से कोशिकाओं के किस दिशा में उन्मुख होने के कारण नहीं थीं, बल्कि सर्जरी के दौरान किए गए विशिष्ट निर्णयों के कारण थीं, जैसे कि लंबे समय तक चलने वाली गैस के बजाय केवल हवा का उपयोग करना। उन्होंने सुझाव दिया कि यदि सर्जन इस नई विधि का उपयोग करना चाहते हैं, तो उन्हें पारंपरिक दृष्टिकोण की सुरक्षा और स्थिरता के बराबर होने के लिए विशिष्ट प्रोटोकॉल अपनाने चाहिए, जैसे कि लंबे समय तक चलने वाली गैस का उपयोग करना और दबाव बढ़ने से रोकने के लिए अतिरिक्त कदम उठाना। ये निष्कर्ष इस बात पर प्रकाश डालते हैं कि कॉर्नियल सर्जरी की नाजुक दुनिया में, ग्राफ्ट को थामे रखने के लिए उपयोग किए जाने वाले उपकरण और तकनीकें उतनी ही महत्वपूर्ण हो सकती हैं जितनी कि उसे तैयार करने की विधि।