Endothelium-in hydrodissection (Muraine) versus endothelium-out stripping graft preparation for Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: a prospective two-centre cohort study

O olho humano depende de uma janela transparente na parte frontal chamada córnea para focar a luz e criar uma visão nítida. Atrás desta janela reside uma camada delicada de células conhecida como endotélio, que atua como uma bomba microscópica, empurrando constantemente o fluido para fora da córnea para mantê-la transparente. Quando essas células morrem ou param de funcionar devido a doenças ou lesões, a córnea incha com fluido, tornando-se turva e dolorosa, uma condição que pode levar à cegueira. Durante décadas, a solução era substituir toda a córnea, mas a cirurgia moderna refinou esse processo para substituir apenas a camada interna danificada. Este procedimento, chamado de ceratoplastia de endotélio de membrana de Descemet, envolve o desprendimento do tecido doente e a colagem de uma fina e saudável folha de células doadoras na parte posterior do olho. O sucesso desta cirurgia depende inteiramente de quão bem o cirurgião consegue preparar essa folha de tecido minúscula e frágil e fazê-la aderir de forma plana ao olho sem danificar as preciosas células.

Na sala de operações, os cirurgiões enfrentam uma escolha difícil ao preparar este tecido doador. Eles podem descascar a camada de modo que as células vivas fiquem voltadas para fora, como a casca de uma fruta, ou podem dobrá-la de modo que as células fiquem voltadas para dentro, protegidas dentro de um rolo. Durante anos, o método voltado para fora foi o padrão, mas uma técnica mais recente surgiu, que dobra o tecido para dentro usando a pressão da água para separar as camadas, esperando proteger as células e tornar a cirurgia mais suave. Pesquisadores na Espanha propuseram-se a testar se esta abordagem mais recente, voltada para dentro, era realmente melhor do que o método tradicional em ambientes hospitalares reais. Eles acompanharam dois grupos de pacientes que haviam perdido a clareza da córnea, comparando aqueles que receberam o enxerto tradicional com aqueles que receberam o enxerto dobrado para dentro. O objetivo era ver se o novo método preservava mais células, restaurava a visão mais rapidamente ou causava menos complicações.

O estudo envolveu cirurgiões de dois hospitais diferentes, cada um seguindo o seu método preferido. Uma equipa utilizou a técnica tradicional em vinte e sete olhos, enquanto a outra equipa utilizou o novo método de pressão de água em quarenta e dois olhos. Ambos os grupos de pacientes já tinham sido submetidos a cirurgia de catarata no passado e todos sofriam de edema corneano. Os investigadores mediram cuidadosamente quantas células sobreviveram à cirurgia, quão rapidamente os pacientes voltaram a ver e com que frequência os enxertos precisaram de ser recolocados. Eles também cronometraram a cirurgia, registando quanto tempo levava para preparar o tecido e quanto tempo levava para o enxerto se desenrolar e assentar dentro do olho.

Os resultados mostraram que ambos os métodos funcionaram bem a curto prazo. Um mês após a cirurgia, o número de células sobreviventes e a clareza da visão eram quase idênticos entre os dois grupos. Pacientes de ambos os grupos apresentaram uma melhoria significativa e os enxertos aguentaram-se bem inicialmente. No entanto, à medida que o tempo passava, uma diferença clara surgiu. No grupo que recebeu o enxerto tradicional, o número de células manteve-se estável após o primeiro mês. Em contraste, o grupo com os enxertos voltados para dentro continuou a perder células ao longo dos cinco meses seguintes. Aos seis meses, o grupo com o sentido voltado para dentro tinha perdido significativamente mais células do que o grupo tradicional, descendo para um nível que era quase dezasseis por cento inferior, embora a diferença nos números absolutos não fosse estatisticamente significativa.

A forma como a cirurgia foi realizada revelou também compromissos distintos. A técnica mais recente, voltada para dentro, demorou mais tempo para preparar o tecido, adicionando uma média de doze minutos e meio à fase de dissecção. No entanto, uma vez dentro do olho, o tecido desenrolou-se de forma mais rápida e previsível, especialmente em olhos que não sofreram complicações durante a cirurgia de catarata anterior. Apesar desta vantagem de velocidade durante a fase de desenrolar, o novo método trouxe um risco mais elevado de rasgar o delicado tecido durante a preparação. Em cerca de vinte e seis por cento dos casos utilizando o método voltado para dentro, uma pequena parte do enxerto foi perdida durante o processo, embora os cirurgiões tenham sido capazes de implantar o tecido restante em todos os casos.

A diferença mais marcante surgiu na necessidade de procedimentos de acompanhamento. No grupo tradicional, nem um único paciente necessitou de uma segunda injeção de ar para recolocar o enxerto. No grupo com o sentido voltado para dentro, quase metade dos pacientes necessitou de uma segunda cirurgia para empurrar o enxerto de volta ao lugar. Os investigadores descobriram que esta elevada taxa de recolocação se devia largamente ao tipo de gás utilizado para manter o enxerto no lugar. O grupo tradicional recebeu uma mistura de gás específica que durava mais tempo, enquanto muitos no novo grupo receberam apenas ar, que se dissipava rapidamente. Quando a bolha de gás desaparecia, o enxerto frequentemente se desprendia, exigindo um regresso à sala de operações. Além disso, a nova técnica registou mais casos de perda parcial de tecido e uma taxa mais elevada de recolocação, sugerindo que a forma como o tecido era manuseado e o tipo de gás utilizado desempenhavam um papel mais importante do que a direção para a qual as células estavam voltadas.

Em última análise, o estudo concluiu que, embora a técnica voltada para dentro ofereça um processo de desenrolar mais rápido e resultados de visão equivalentes no primeiro mês, ela acarreta um risco mais elevado de perda de tecido e uma necessidade muito maior de cirurgias de recolocação. Os investigadores observaram que estas questões não eram necessariamente causadas pela direção para a qual as células estavam voltadas, mas sim pelas escolhas específicas feitas durante a cirurgia, como o uso de apenas ar em vez de um gás de maior duração. Eles sugeriram que, se os cirurgiões optarem por este novo método, devem adotar protocolos específicos, como o uso de um gás de maior duração e a adoção de passos extra para evitar o aumento da pressão, para igualar a segurança e a estabilidade da abordagem tradicional. As descobertas destacam que, no delicado mundo da cirurgia de córnea, as ferramentas e técnicas utilizadas para manter o enxerto no lugar podem ser tão importantes quanto o método utilizado para preparar o próprio enxerto.