Endothelium-in hydrodissection (Muraine) versus endothelium-out stripping graft preparation for Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: a prospective two-centre cohort study

L'œil humain repose sur une fenêtre transparente à l'avant appelée cornée pour focaliser la lumière et créer une vision nette. Derrière cette fenêtre se trouve une couche délicate de cellules connue sous le nom d'endothélium, qui agit comme une pompe microscopique, expulsant constamment le fluide hors de la cornée pour la maintenir transparente. Lorsque ces cellules meurent ou cessent de fonctionner en raison d'une maladie ou d'une blessure, la cornée gonfle de liquide, devenant trouble et douloureuse, une condition qui peut mener à la cécité. Pendant des décennies, la solution consistait à remplacer l'ensemble de la cornée, mais la chirurgie moderne a affiné ce processus pour ne remplacer que la couche interne endommagée. Cette procédure, appelée kératoplastie endothéliale de la membrane de Descemet, consiste à retirer le tissu malade et à coller une fine feuille de cellules saines sur l'arrière de l'œil. Le succès de cette chirurgie dépend entièrement de la capacité du chirurgien à préparer cette feuille de tissu minuscule et fragile et à la faire adhérer bien à plat contre l'œil sans endommager les précieuses cellules.

Dans la salle d'opération, les chirurgiens sont confrontés à un choix délicat lors de la préparation de ce tissu donneur. Ils peuvent peler la couche de sorte que les cellules vivantes soient orientées vers l'extérieur, comme la peau d'un fruit, ou ils peuvent la replier de sorte que les cellules soient orientées vers l'intérieur, protégées à l'intérieur d'un rouleau. Pendant des années, la méthode orientée vers l'extérieur a été la norme, mais une nouvelle technique est apparue, qui replie le tissu vers l'intérieur en utilisant la pression de l'eau pour séparer les couches, dans l'espoir de protéger les cellules et de rendre la chirurgie plus fluide. Des chercheurs en Espagne ont entrepris de tester si cette nouvelle approche orientée vers l'intérieur était réellement meilleure que la méthode traditionnelle dans des contextes hospitaliers réels. Ils ont suivi deux groupes de patients ayant perdu la clarté de leur cornée, comparant ceux qui avaient reçu le greffon traditionnel à ceux qui avaient reçu le greffon replié vers l'intérieur. L'objectif était de voir si la nouvelle méthode sauvait plus de cellules, restaurait la vision plus rapidement ou causait moins de complications.

L'étude impliquait des chirurgiens de deux hôpitaux différents, chacun s'en tenant à sa méthode préférée. Une équipe a utilisé la technique traditionnelle sur vingt-sept yeux, tandis que l'autre équipe a utilisé la nouvelle méthode de pression hydraulique sur quarante-deux yeux. Les deux groupes de patients avaient déjà subi une chirurgie de la cataracte par le passé, et tous souffraient de gonflement cornéen. Les chercheurs ont soigneusement mesuré combien de cellules survivaient à la chirurgie, la rapidité avec laquelle les patients retrouvaient la vue, et la fréquence à laquelle les greffons devaient être réattachés. Ils ont également chronométré la chirurgie, notant le temps nécessaire pour préparer le tissu et le temps nécessaire pour que le greffon se déplie et se stabilise à l'intérieur de l'œil.

Les résultats ont montré que les deux méthodes fonctionnaient bien à court terme. Un mois après la chirurgie, le nombre de cellules survivantes et la clarté de la vision étaient presque identiques entre les deux groupes. Les patients des deux groupes ont connu une amélioration significative et les greffons se sont bien maintenus initialement. Cependant, au fil du temps, une différence claire est apparue. Dans le groupe ayant reçu le greffon traditionnel, le nombre de cellules est resté stable après le premier mois. En revanche, dans le groupe recevant les greffons orientés vers l'intérieur, la perte de cellules s'est poursuivie au cours des cinq mois suivants. À six mois, le groupe aux greffons orientés vers l'intérieur avait perdu nettement plus de cellules que le groupe traditionnel, chutant à un niveau inférieur de près de seize pour cent, bien que la différence en nombres absolus ne soit pas statistiquement significative.

La manière dont la chirurgie a été réalisée a également révélé des compromis distincts. La nouvelle technique, orientée vers l'intérieur, a nécessité plus de temps pour préparer le tissu, ajoutant en moyenne douze minutes et demie à la phase de dissection. Cependant, une fois le tissu à l'intérieur de l'œil, il se dépliait plus rapidement et de manière plus prévisible, en particulier dans les yeux n'ayant pas subi de complications lors des chirurgies de la cataracte précédentes. Malgré cet avantage de vitesse lors de la phase de déploiage, la nouvelle méthode présentait un risque plus élevé de déchirure du tissu délicat lors de la préparation. Dans environ vingt-six pour cent des cas utilisant la méthode orientée vers l'intérieur, un petit morceau du greffon a été perdu pendant le processus, bien que les chirurgiens aient été capables d'implanter le tissu restant dans chaque cas.

La différence la plus frappante est apparue dans le besoin de procédures de suivi. Dans le groupe traditionnel, pas un seul patient n'a eu besoin d'une seconde injection d'air pour réattacher le greffon. Dans le groupe orienté vers l'intérieur, près de la moitié des patients ont nécessité une seconde chirurgie pour remettre le greffon en place. Les chercheurs ont découvert que ce taux élevé de réattachement était largement dû au type de gaz utilisé pour maintenir le greffon en place. Le groupe traditionnel a reçu un mélange de gaz spécifique qui durait plus longtemps, tandis que beaucoup dans le nouveau groupe ont reçu uniquement de l'air, qui se dissipe rapidement. Lorsque la bulle de gaz disparaissait, le greffon se détachait souvent, nécessitant un retour en salle d'opération. De plus, la nouvelle technique a vu plus de cas de perte partielle de tissu et un taux de réattachement plus élevé, suggérant que la façon dont le tissu était manipulé et le type de gaz utilisé jouaient un rôle plus important que la direction dans laquelle les cellules faisaient face.

En fin de compte, l'étude a conclu que si la technique orientée vers l'intérieur offre un processus de déploiement plus rapide et des résultats de vision équivalents le premier mois, elle comporte un risque plus élevé de perte de tissu et un besoin beaucoup plus grand de chirurgies de réattachement. Les chercheurs ont noté que ces problèmes n'étaient pas nécessairement causés par la direction vers laquelle les cellules faisaient face, mais plutôt par les choix spécifiques faits pendant la chirurgie, tels que l'utilisation de l'air au lieu d'un gaz plus durable. Ils ont suggéré que si les chirurgiens choisissent cette nouvelle méthode, ils devraient adopter des protocoles spécifiques, tels que l'utilisation d'un gaz à plus longue durée de vie et la prise de mesures supplémentaires pour prévenir l'augmentation de la pression, afin de correspondre à la sécurité et à la stabilité de l'approche traditionnelle. Les conclusions soulignent que dans le monde délicat de la chirurgie cornéenne, les outils et les techniques utilisés pour maintenir le greffon en place peuvent être tout aussi importants que la méthode utilisée pour préparer celui-ci.