Endothelium-in hydrodissection (Muraine) versus endothelium-out stripping graft preparation for Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: a prospective two-centre cohort study

L'occhio umano si affida a una finestra trasparente nella parte anteriore chiamata cornea per focalizzare la luce e creare una visione nitida. Dietro questa finestra giace uno strato delicato di cellule noto come endotelio, che agisce come una pompa microscopica, spingendo costantemente il fluido fuori dalla cornea per mantenerla trasparente. Quando queste cellule muoiono o smettono di funzionare a causa di malattie o lesioni, la cornea si gonfia di fluido, diventando torbida e dolorosa, una condizione che può portare alla cecità. Per decenni, la soluzione è stata quella di sostituire l'intera cornea, ma la chirurgia moderna ha perfezionato questo processo sostituendo solo lo strato interno danneggiato. Questa procedura, chiamata cheratoplastica endoteliale di membrana di Descemet, prevede la rimozione del tessuto malato e l'incollaggio di un sottile foglio sano di cellule donatrici sul retro dell'occhio. Il successo di questo intervento dipende interamente da quanto bene il chirurgo riesca a preparare quel minuscolo e fragile foglio di tessuto e a farlo aderire in modo piatto all'occhio senza danneggiare le preziose cellule.

In sala operatoria, i chirurghi affrontano una scelta complicata durante la preparazione di questo tessuto donatore. Possono scollare lo strato in modo che le cellule viventi siano rivolte verso l'esterno, come la buccia di un frutto, oppure possono ripiegarlo verso l'interno, raggomitolandolo al sicuro. Per anni, il metodo con le cellule rivolte verso l'esterno è stato lo standard, ma è emersa una tecnica più recente che piega il tessuto verso l'interno utilizzando la pressione dell'acqua per separare gli strati, sperando di proteggere le cellule e rendere l'intervento più fluido. Ricercatori spagnoli si sono posti l'obiettivo di testare se questo nuovo approccio, con le cellule rivolte verso l'interno, fosse davvero migliore del metodo tradizionale in contesti ospedalieri reali. Hanno seguito due gruppi di pazienti che avevano perso la trasparenza corneale, confrontando coloro che avevano ricevuto il trapianto tradizionale con coloro che avevano ricevuto il trapianto ripiegato verso l'interno. L'obiettivo era vedere se il nuovo metodo salvasse più cellule, ripristinasse la vista più velocemente o causasse meno complicazioni.

Lo studio ha coinvolto chirurghi di due ospedali diversi, ciascuno fedele al proprio metodo preferito. Un team ha utilizzato la tecnica tradizionale su ventisette occhi, mentre l'altro team ha usato il nuovo metodo a pressione d'acqua su quarantadue occhi. Entrambi i gruppi di pazienti avevano già subito un intervento di cataratta in passato e tutti soffrivano di gonfiore corneale. I ricercatori hanno misurato attentamente quante cellule sono sopravvissute all'intervento, quanto velocemente i pazienti sono tornati a vedere, e quanto spesso i trapianti hanno avuto bisogno di essere riattaccati. Hanno inoltre cronometrato l'intervento, annotando quanto tempo occorreva per preparare il tessuto e quanto tempo impiegava il trapianto per srotolarsi e stabilizzarsi all'interno dell'occhio.

I risultati hanno mostrato che entrambi i metodi funzionano bene nel breve termine. Un mese dopo l'intervento, il numero di cellule sopravvissute e la chiarezza della visione erano quasi identici tra i due gruppi. I pazienti in entrambi i gruppi hanno visto un miglioramento significativo e i trapianti si sono mantenuti bene inizialmente. Tuttavia, con il passare del tempo, è emersa una chiara differenza. Nel gruppo che ha ricevuto il trapianto tradizionale, il numero di cellule è rimasto stabile dopo il primo mese. Al contrario, nel gruppo con i trapianti rivolti verso l'interno, il numero di cellule è continuato a diminuire nei cinque mesi successivi. Entro i sei mesi, il gruppo con i trapianti rivolti verso l'interno aveva perso significativamente più cellule rispetto al gruppo tradizionale, scendendo a un livello quasi del sedici per cento inferiore, sebbene la differenza nei numeri assoluti non fosse statisticamente significativa.

Il modo in cui l'intervento è stato eseguito ha rivelato anche diversi compromessi. La nuova tecnica, con le cellule rivolte verso l'interno, ha richiesto più tempo per la preparazione del tessuto, aggiungendo in media dodici minuti e mezzo alla fase di dissezione. Tuttavia, una volta all'interno dell'occhio, il tessuto si è srotolato in modo più rapido e prevedibile, specialmente negli occhi che non avevano subito complicazioni durante i precedenti interventi di cataratta. Nonostante questo vantaggio di velocità durante la fase di srotolamento, il metodo più recente comportava un rischio maggiore di lacerazione del delicato tessuto durante la preparazione. In circa il ventisei per cento dei casi che utilizzavano il metodo rivolto verso l'interno, un piccolo pezzo del trapianto è andato perduto durante il processo, sebbene i chirurghi siano stati comunque in grado di impiantare il tessuto rimanente in ogni singolo caso.

La differenza più sorprendente è apparsa nella necessità di procedure di follow-up. Nel gruppo tradizionale, nemmeno un paziente ha avuto bisogno di una seconda iniezione di aria per riattaccare il trapianto. Nel gruppo con i trapianti rivolti verso l'interno, quasi la metà dei pazienti ha richiesto un secondo intervento per rimettere il trapianto in posizione. I ricercatori hanno scoperto che questo alto tasso di riattaccamento era dovuto in gran parte al tipo di gas utilizzato per sostenere il trapianto. Il gruppo tradizionale ha ricevuto una miscela di gas specifica che durava più a lungo, mentre molti nel nuovo gruppo hanno ricevuto solo aria, che si è dissipata rapidamente. Quando la bolla di gas è scomparsa, il trapianto spesso si è staccato, richiedendo un ritorno in sala operatoria. Inoltre, la tecnica più recente ha registrato più casi di perdita parziale di tessuto e un tasso più elevato di riattaccamento, suggerendo che il modo in cui il tessuto è stato manipolato e il tipo di gas utilizzato abbiano giocato un ruolo più importante della direzione in cui le cellule erano rivolte.

In definitiva, lo studio ha concluso che, sebbene la tecnica con le cellule rivolte verso l'interno offra un processo di srotolamento più veloce e risultati visivi equivalenti nel primo mese, comporta un rischio maggiore di perdita di tessuto e una necessità molto più elevata di interventi di riattaccamento. I ricercatori hanno osservato che questi problemi non erano necessariamente causati dalla direzione in cui le cellule guardavano, ma piuttosto dalle scelte specifiche effettuate durante l'intervento, come l'uso di sola aria invece di un gas a lunga durata. Hanno suggerito che, se i chirurghi decidono di utilizzare questo nuovo metodo, dovrebbero adottare protocolli specifici, come l'uso di un gas più duraturo e l'adozione di ulteriori passaggi per prevenire l'aumento della pressione, per eguagliare la sicurezza e la stabilità dell'approccio tradizionale. I risultati evidenziano che, nel delicato mondo della chirurgia corneale, gli strumenti e le tecniche utilizzati per mantenere il trapianto in posizione possono contare tanto quanto il metodo utilizzato per prepararlo.