Endothelium-in hydrodissection (Muraine) versus endothelium-out stripping graft preparation for Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: a prospective two-centre cohort study

Das menschliche Auge verlässt sich auf ein klares Fenster an der Vorderseite, die Hornhaut (Cornea), um Licht zu fokussieren und eine scharfe Sicht zu erzeugen. Hinter diesem Fenster liegt eine empfindliche Zellschicht, das Endothel, das wie eine mikroskopische Pumpe wirkt und ständig Flüssigkeit aus der Hornhaut nach außen drückt, um sie transparent zu halten. Wenn diese Zellen absterben oder aufgrund von Krankheiten oder Verletzungen aufhören zu arbeiten, schwillt die Hornhaut mit Flüssigkeit an, wird trüb und schmerzhaft – ein Zustand, der zur Erblindung führen kann. Jahrzehntelang bestand die Lösung darin, die gesamte Hornhaut zu ersetzen, doch die moderne Chirurgie hat diesen Prozess verfeinert, indem sie nur die geschädigte Innenschicht ersetzt. Dieser Eingriff, genannt Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik, beinhaltet das Abziehen des kranken Gewebes und das Aufkleben eines dünnen, gesunden Spaltes aus Spenderzellen auf die Rückseite des Auges. Der Erfolg dieser Operation hängt vollständig davon ab, wie gut der Chirurg dieses winzige, zerbrechliche Gewebestück vorbereitet und es so flach gegen das Auge klebt, dass die kostbaren Zellen nicht beschädigt werden.

Im Operationssaal stehen Chirurgen bei der Vorbereitung dieses Spendergewebes vor einer schwierigen Wahl. Sie können die Schicht so abziehen, dass die lebenden Zellen nach außen zeigen, wie die Schale einer Frucht, oder sie können sie so falten, dass die Zellen nach innen zeigen, sicher im Inneren einer Rolle verstaut. Jahrelang war die nach außen gerichtete Methode der Standard, doch eine neuere Technik kam auf, die das Gewebe nach innen faltet, wobei Wasserdruck verwendet wird, um die Schichten zu trennen, in der Hoffnung, die Zellen zu schützen und die Operation reibungsloser zu gestalten. Forscher in Spanien unternahmen den Versuch zu testen, ob dieser neuere, nach innen gerichtete Ansatz in realen Krankenhausumgebungen wirklich besser war als die traditionelle Methode. Sie untersuchten zwei Patientengruppen, die ihre Hornhautklarheit verloren hatten, und verglichen diejenigen, die das traditionelle Transplantat erhalten hatten, mit denen, die das gefaltete, nach innen gerichtete Transplantat erhalten hatten. Das Ziel war zu sehen, ob die neue Methode mehr Zellen rettete, die Sicht schneller wiederherstellte oder weniger Komplikationen verursachte.

Die Studie umfasste Chirurgen aus zwei verschiedenen Krankenhäusern, wobei jedes Team bei seiner bevorzugten Methode blieb. Ein Team wandte die traditionelle Technik an zwanzig sieben Augen an, während das andere Team die neuere wasserdruckbasierte Methode an zweiundvierzig Augen anwandte. Beide Patientengruppen hatten in der Vergangenheit bereits eine Kataraktoperation (Grauer Star) hinter sich gebracht und litten unter Hornhautschwellungen. Die Forscher maßen sorgfältig, wie viele Zellen die Operation überlebten, wie schnell die Patienten wieder sehen konnten und wie oft die Transplantate erneut angeheftet werden mussten. Sie maßen auch die Dauer der Operation und notierten, wie lange die Vorbereitung des Gewebes dauerte und wie lange es dauerte, bis sich das Transplantat im Auge entfaltete und sich setzte.

Die Ergebnisse zeigten, dass beide Methoden kurzfristig gut funktionierten. Einen Monat nach der Operation waren die Anzahl der überlebenden Zellen und die Sehschärfe zwischen den beiden Gruppen nahezu identisch. Patienten in beiden Gruppen zeigten signifikante Verbesserungen und die Transplantate hielten anfangs gut stand. Mit der Zeit trat jedoch ein klarer Unterschied zutage. In der Gruppe, die das traditionelle Transplantat erhalten hatte, blieb die Anzahl der Zellen nach dem ersten Monat stabil. Im Gegensatz dazu verloren die Patienten in der Gruppe mit den nach innen gerichteten Transplantaten über die nächsten fünf Monate kontinuierlich Zellen. Nach sechs Monaten hatte die Gruppe mit den nach innen gerichteten Transplantaten signifikant mehr Zellen verloren und war auf ein Niveau gesunken, das fast sechzehn Prozent niedriger lag, obwohl der Unterschied in den absoluten Zahlen statistisch nicht signifikant war.

Die Art und Weise, wie die Operation durchgeführt wurde, offenbarte ebenfalls deutliche Kompromisse. Die neuere, nach innen gerichtete Technik benötigte eine längere Vorbereitungszeit des Gewebes und fügte der Dissektionsphase durchschnittlich zwölf ein halb Minuten hinzu. Sob einer das Gewebe jedoch im Auge war, entfaltete es sich schneller und vorhersehbarer, insbesondere bei Augen, die keine Komplikationen während vorangegangener Kataraktoperationen erlitten hatten. Trotz dieses Geschwindigkeitsvorteils während der Entfaltungsphase war die neuere Methode mit einem höheren Risiko verbunden, das empfindliche Gewebe während der Vorbereitung zu zerreißen. In etwa sechsundzwanzig Prozent der Fälle, in denen die nach innen gerichtete Methode angewandt wurde, ging ein kleines Stück des Transplantats während des Prozesses verloren, wobei die Chirurgen jedoch in jedem einzelnen Fall in der Lage waren, das verbleibende Gewebe zu implantieren.

Der auffälligste Unterschied zeigte sich beim Bedarf an Folgeeingriffen. In der traditionellen Gruppe benötigte kein einziger Patient eine zweite Injektion von Luft, um das Transplantat wieder anzuheften. In der Gruppe mit den nach innen gerichteten Transplantaten benötigte fast die Hälfte der Patienten einen zweiten Eingriff, um das Transplantat wieder an seinen Platz zu drücken. Die Forscher fanden heraus, dass diese hohe Rate an erneuten Anheftungen weitgehend auf die Art des verwendeten Gases zurückzuführen war, das das Transplantat an Ort und Stelle hielt. Die traditionelle Gruppe erhielt ein spezifisches Gasgemisch, das länger anhielt, während viele in der neueren Gruppe nur Luft erhielten, die schnell verflog. Wenn die Gasblase verschwand, löste sich das Transplantat oft ab, was einen Rückkehr in den Operationssaal erforderlich machte. Zudem verzeichnete die neuere Technik mehr Fälle von teilweisem Gewebeverlust und eine höhere Rate an erneuten Anheftungen, was darauf hindeutete, dass die Handhabung des Gewebes und die Art des verwendeten Gases eine größere Rolle spielten als die Richtung, in die die Zellen zeigten.

Letztlich kam die Studie zu dem Schluss, dass die nach innen gerichtete Technik zwar einen schnelleren Entfaltungsprozess und äquivalente Sehergebnisse im ersten Monat bietet, aber ein höheres Risiko für Gewebeverlust und einen wesentlich größeren Bedarf an Folgeeingriffen zur Wiederanheftung mit sich bringt. Die Forscher merkten an, dass diese Probleme nicht notwendigerweise durch die Richtung verursacht wurden, in die die Zellen zeigten, sondern durch die spezifischen Entscheidungen während der Operation, wie etwa die Verwendung von nur Luft anstelle eines länger anhaltenden Gases. Sie schlugen vor, dass Chirurgen, wenn sie diese neuere Methode anwenden, spezifische Protokolle befolgen sollten, wie etwa die Verwendung eines länger anhaltenden Gases und das Ergreifen zusätzlicher Schritte zur Vermeidung von Druckaufbau, um die Sicherheit und Stabilität des traditionellen Ansatzes zu erreichen. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass in der delikaten Welt der Hornhautchirurgie die Werkzeuge und Techniken, die verwendet werden, um das Transplantat an Ort und Stelle zu halten, ebenso wichtig sein können wie die Methode, mit der das Transplantat vorbereitet wird.