Endothelium-in hydrodissection (Muraine) versus endothelium-out stripping graft preparation for Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: a prospective two-centre cohort study

El ojo humano depende de una ventana transparente en la parte frontal llamada córnea para enfocar la luz y crear una visión nítida. Detrás de esta ventana se encuentra una delicada capa de células conocida como endotelio, que actúa como una bomba microscópica, expulsando constantemente el fluido fuera de la córnea para mantener su transparencia. Cuando estas células mueren o dejan de funcionar debido a una enfermedad o lesión, la córnea se hincha con fluido, volviéndose turbia y dolorosa, una condición que puede conducir a la ceguera. Durante décadas, la solución fue reemplazar toda la córnea, pero la cirugía moderna ha refinado este proceso para reemplazar únicamente la capa interna dañada. Este procedimiento, llamado queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet, consiste en desprender el tejido enfermo y pegar una fina y saludable lámina de células donantes en la parte posterior del ojo. El éxito de esta cirugía depende enteramente de qué tan bien pueda el cirujano preparar esa lámina diminuta y frágil y lograr que se adhiera plana contra el ojo sin dañar las preciosas células.

En el quirófano, los cirujanos se enfrentan a una elección complicada al preparar este tejido donante. Pueden desprender la capa de modo que las células vivas miren hacia afuera, como la piel de una fruta, o pueden plegarla de modo que las células miren hacia adentro, resguardadas dentro de un rollo. Durante años, el método con las células hacia afuera fue el estándar, pero surgió una técnica más nueva que pliega el tejido hacia adentro utilizando la presión del agua para separar las capas, con la esperanza de proteger las células y hacer que la cirugía sea más fluida. Investigadores en España se propusieron probar si este nuevo enfoque, con las células hacia adentro, era realmente mejor que el método tradicional en entornos hospitalarios reales. Siguieron a dos grupos de pacientes que habían perdido la claridad de su córnea, comparando a aquellos que recibieron el injerto tradicional contra aquellos que recibieron el injerto plegado hacia adentro. El objetivo era ver si el nuevo método preservaba más células, restauraba la visión más rápido o causaba menos complicaciones.

El estudio involucró a cirujanos de dos hospitales diferentes, cada uno ciñéndose a su método preferido. Un equipo utilizó la técnica tradicional en veintisiete ojos, mientras que el otro equipo utilizó el nuevo método de presión de agua en cuarenta y dos ojos. Ambos grupos de pacientes ya se habían sometido a una cirugía de cataratas en el pasado y todos sufrían de hinchazón corneal. Los investigadores midieron cuidadosamente cuántas células sobrevivieron a la cirugía, con qué rapidez los pacientes volvieron a ver y con qué frecuencia los injertos necesitaron ser reatachados. También cronometraron la cirugía, observando cuánto tiempo tomó preparar el tejido y cuánto tiempo tardó el injerto en desplegarse y asentarse dentro del ojo.

Los resultados mostraron que ambos métodos funcionaron bien a corto plazo. Un mes después de la cirugía, el número de células supervivientes y la claridad de la visión fueron casi idénticos entre los dos grupos. Los pacientes de ambos grupos experimentaron una mejora significativa y los injertos se mantuvieron bien inicialmente. Sin embargo, a medida que pasó el tiempo, surgió una diferencia clara. En el grupo que recibió el injerto tradicional, el número de células se mantuvo estable después del primer mes. Por el contrario, en el grupo con los injertos orientados hacia adentro, el número de células continuó disminuyendo durante los siguientes cinco meses. Al sexto mes, el grupo con orientación hacia adentro había perdido significativamente más células que el grupo tradicional, descendiendo a un nivel que era casi un dieciséis por ciento menor, aunque la diferencia en números absolutos no fue estadísticamente significativa.

La forma en que se realizó la cirugía también reveló compensaciones distintas. La técnica más nueva, con la orientación hacia adentro, tomó más tiempo para preparar el tejido, añadiendo un promedio de doce y medio minutos a la fase de disección. Sin embargo, una vez que el tejido estuvo dentro del ojo, se desplegó de manera más rápida y predecible, especialmente en ojos que no habían sufrido complicaciones durante la cirugía de cataratas previa. A pesar de esta ventaja de velocidad durante la fase de despliegue, el método más nuevo conllevó un mayor riesgo de rasgar el delicado tejido durante la preparación. En aproximadamente el veintiséis por ciento de los casos que utilizaron el método orientado hacia adentro, se perdió una pequeña pieza del injerto durante el proceso, aunque los cirujanos pudieron implantar el tejido restante en todos y cada uno de los casos.

La diferencia más sorprendente apareció en la necesidad de procedimientos de seguimiento. En el grupo tradicional, ni un solo paciente necesitó una segunda inyección de aire para reatachar el injerto. En el grupo orientado hacia adentro, casi la mitad de los pacientes requirieron una segunda cirugía para empujar el injerto de nuevo a su lugar. Los investigadores encontraron que esta alta tasa de reatachado se debía en gran medida al tipo de gas utilizado para mantener el injerto en su lugar. El grupo tradicional recibió una mezcla de gas específica que duraba más tiempo, mientras que muchos en el nuevo grupo recibieron solo aire, que se disipaba rápidamente. Cuando la burbuja de gas desaparecía, el injerto a menudo se desprendía, requiriendo un regreso al quirófano. Además, la técnica más nueva vio más casos de pérdida parcial de tejido y una mayor tasa de reatachado, lo que sugiere que la forma en que se manipuló el tejido y el tipo de gas utilizado jugaron un papel más importante que la dirección en la que miraban las células.

En última instancia, el estudio concluyó que, si bien la técnica orientada hacia adentro ofrece un proceso de despliegue más rápido y resultados de visión equivalentes en el primer mes, conlleva un mayor riesgo de pérdida de tejido y una necesidad mucho mayor de cirugías de reatachado. Los investigadores señalaron que estos problemas no fueron causados necesariamente por la dirección en la que las células miraban, sino más bien por las elecciones específicas realizadas durante la cirugía, como el uso de solo aire en lugar de un gas de mayor duración. Sugirieron que, si los cirujanos deciden utilizar este nuevo método, deben adoptar protocolos específicos, como el uso de un gas de mayor duración y tomar medidas adicionales para prevenir la acumulación de presión, para igualar la seguridad y estabilidad del enfoque tradicional. Los hallazgos resaltan que, en el delicado mundo de la cirugía corneal, las herramientas y técnicas utilizadas para mantener el injerto en su lugar pueden importar tanto como el método utilizado para preparar el mismo.