Endothelium-in hydrodissection (Muraine) versus endothelium-out stripping graft preparation for Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: a prospective two-centre cohort study
이 전향적 2센터 코호트 연구는 DMEK을 위한 Muraine 내피하 수압박리술(hydrodissection) 기법이 표준적인 내피외(endothelium-out) 방식에 비해 더 빠른 이식편 펼침과 동등한 초기 시력 및 내피세als 결과를 제공하지만, 더 긴 박리 시간, 더 높은 부분 조직 손실률, 더 많은 6개월 내피세포 감소율, 그리고 공기 단독 태핑(air-only tamponade)으로 인한 유의하게 높은 재버블링 필요성과 연관되어 있다는 것을 발견했다.
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인간의 눈은 빛을 집중시켜 선명한 시력을 만들기 위해 각막이라고 불리는 앞부분의 투명한 창에 의존합니다. 이 창 뒤에는 내피세층이라는 섬세한 세포층이 있는데, 이는 마치 미세한 펌프처럼 끊임없이 각막에서 액체를 밀어내어 투명도를 유지합니다. 질병이나 부상으로 인해 이 세포들이 죽거나 기능을 멈추면, 각막은 액체로 부풀어 올라 흐려지고 통증을 유발하며, 이는 실명으로 이어질 수 있는 상태가 됩니다. 수십 년 동안 해결책은 각막 전체를 교체하는 것이었으나, 현대 수술은 손상된 안쪽 층만을 교체하는 방식으로 정교해졌습니다. 데스메막 내피 각막 이식술(Descemet membrane endothelial keratoplasty)이라 불리는 이 절차는 병든 조직을 벗겨낸 뒤 건강하고 얇은 기증 세포 시트를 눈 뒷면에 붙이는 과정을 포함합니다. 이 수술의 성공은 외과의가 그 작고 취약한 조직 시트를 얼마나 잘 준비하고, 소중한 세포를 손상시키지 않으면서 눈에 평평하게 밀착시키느냐에 전적으로 달려 있습니다.
수술실에서 외과의들은 기증 조직을 준비할 때 까다로운 선택에 직면합니다. 조직을 벗겨낼 때 살아있는 세포가 과일 껍질처럼 바깥쪽을 향하게 할 수도 있고, 세포가 안쪽으로 숨겨지도록 돌돌 말아 안쪽을 향하게 할 수도 있습니다. 수년 동안은 바깥쪽을 향하는 방식이 표준이었으나, 세포를 보호하고 수술을 더 원활하게 하기 위해 수압을 이용해 층을 분리하여 조직을 안쪽으로 접는 새로운 기술이 등장했습니다. 스페인의 연구진은 이 새로운 안쪽 지향 방식이 실제 병원 환경에서 전통적인 방식보다 정말 더 나은지를 테스트하기 위해 연구를 시작했습니다. 그들은 각막 투명도를 상실한 두 그룹의 환자를 추적 관찰하며, 전통적인 이식편을 받은 그룹과 안쪽을 향하도록 접은 이식편을 받은 그룹을 비교했습니다. 목표는 새로운 방식이 더 많은 세포를 살려내는지, 시력을 더 빠르게 회복시키는지, 혹은 부작용을 더 적게 일으키는지 확인하는 것이었습니다.
연구는 각기 선호하는 방식을 고수하는 두 곳의 서로 다른 병원 외과의들을 대상으로 진행되었습니다. 한 팀은 27개의 안구에 전통적인 기술을 사용했고, 다른 팀은 새로운 수압 방식을 사용하여 42개의 안구를 대상으로 했습니다. 두 그룹의 환자 모두 과거에 백내장 수술을 받은 적이 있었으며, 모두 각막 부종을 앓고 있었습니다. 연구진은 수술 후 생존한 세포 수, 시력 회복 속도, 그리고 이식편을 다시 부착해야 했던 빈도를 면밀히 측정했습니다. 또한 조직 준비 시간과 이식편이 눈 안에서 펼쳐지고 자리 잡는 데 걸린 시간을 측정했습니다.
결과는 두 방식 모두 단기적으로는 효과적임을 보여주었습니다. 수술 한 달 후, 생존 세포 수와 시력의 선명도는 두 그룹 간에 거의 동일했습니다. 두 그룹의 환자 모두 상당한 개선을 보였으며, 이식편도 초기에는 잘 유지되었습니다. 그러나 시간이 흐르면서 명확한 차이가 나타났습니다. 전통적인 이식편을 받은 그룹의 경우, 첫 달 이후에도 세포 수가 안정적으로 유지되었습니다. 반면, 안쪽을 향한 이식편을 받은 그룹은 향후 5개월 동안 세포 손실이 계속되었습니다. 6개월째에 이르러 안쪽 지향 그룹은 전통적 그룹보다 세포가 현저히 많이 감소했는데, 그 수치는 약 16% 더 낮았으나 절대적인 수치 차이는 통계적으로 유의미하지 않았습니다.
수술 방식에서도 뚜렷한 절충점이 드러났습니다. 새로운 안쪽 지향 방식은 조직을 준비하는 데 평균 12.5분이 더 소요되어 박리 단계에서 시간이 더 걸렸습니다. 하지만 일단 조직이 눈 안으로 들어가면, 특히 이전 백내장 수술 중 합병증이 없었던 안구의 경우 더 빠르고 예측 가능하게 펼쳐졌습니다. 이러한 펼쳐짐 단계에서의 속도 이점에도 불구하고, 새로운 방식은 준비 과정에서 섬세한 조직이 찢어질 위험이 더 높았습니다. 안쪽 지향 방식을 사용한 사례의 약 26%에서 이식편의 작은 조각이 손실되었으나, 외과의들은 모든 경우에서 남은 조직을 성공적으로 이식할 수 있었습니다.
가장 눈에 띄는 차이점은 재수술의 필요성에서 나타났습니다. 전통적 그룹에서는 이식편을 다시 부착하기 위해 공기를 두 번 주입해야 하는 환자가 단 한 명도 없었습니다. 반면, 안쪽 지향 그룹에서는 거의 절반에 가까운 환자가 이식편을 제자리에 밀어 넣기 위해 두 번째 수술을 받아야 했습니다. 연구진은 이러한 높은 재부착률이 주로 이식편을 고정하는 데 사용된 가스의 종류 때문이라는 것을 발견했습니다. 전통적 그룹은 더 오래 지속되는 특정 가스 혼합물을 받았던 반면, 새로운 그룹의 많은 이들은 빠르게 소멸하는 공기만을 받았습니다. 가스 방울이 사라지자 이식편이 자주 탈락하여 다시 수술실로 돌아와야 했습니다. 또한, 새로운 기술은 조직 일부 손실과 더 높은 재부착률을 보였는데, 이는 조직이 향하는 방향보다는 조직을 다루는 방식과 사용하는 가스의 종류가 더 큰 역할을 했음을 시사합니다.
궁극적으로, 연구는 안쪽 지향 기술이 더 빠른 펼쳐짐 과정과 첫 달의 동등한 시력 결과를 제공하지만, 조직 손실의 위험이 더 높고 재부착 수술의 필요성이 훨씬 크다는 결론을 내렸습니다. 연구진은 이러한 문제들이 반드시 세포가 향하는 방향 때문에 발생하는 것이 아니라, 공기 대신 더 오래 지속되는 가스를 사용하는 것과 같이 수술 중에 내린 구체적인 선택들에 의한 것이라고 언급했습니다. 그들은 만약 외과의가 이 새로운 방식을 사용하고자 한다면, 전통적인 방식의 안전성과 안정성을 맞추기 위해 더 오래 지속되는 가스를 사용하고 압력 상승을 방지하기 위한 추가 단계를 밟는 등의 특정 프로토콜을 채택해야 한다고 제안했습니다. 이 결과는 각막 수술의 섬세한 세계에서, 이식편을 고정하는 데 사용하는 도구와 기술이 이식편을 준비하는 방법만큼이나 중요할 수 있음을 강조합니다.
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