Endothelium-in hydrodissection (Muraine) versus endothelium-out stripping graft preparation for Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: a prospective two-centre cohort study

Het menselijk oog vertrouwt op een helder venster aan de voorzijde, de cornea (hoornvlies), om licht te focussen en scherp zicht te creëren. Achter dit venster ligt een delicate laag cellen, bekend als het endotheel, die fungeert als een microscopische pomp die constant vocht uit de cornea pompt om deze transparant te houden. Wanneer deze cellen afsterven of stoppen met werken door ziekte of letsel, zwelt de cornea op met vocht, waardoor deze troebel en pijnlijk wordt—een conditie die tot blindheid kan leiden. Decennialang was de oplossing om de gehele cornea te vervangen, maar moderne chirurgie heeft dit proces verfijnd door alleen de beschadigde binnenste laag te vervangen. Deze procedure, genaamd Descemet membrane endothelial keratoplasty, houdt in dat het zieke weefsel wordt weggepelde en dat een dunne, gezonde laag donorcellen op de achterkant van het oog wordt geplakt. Het succes van deze operatie hangt volledig af van hoe goed de chirurg dat piepkleine, fragiele laagje weefsel voorbereidt en het erin slaagt om het plat tegen het oog te laten plakken zonder de kostbare cellen te beschadigen.

In de operatiekamer staan chirurgen voor een lastige keuze bij het voorbereiden van dit donorgeweefsel. Ze kunnen de laag eraf pellen zodat de levende cellen naar buiten wijzen, zoals de schil van een vrucht, of ze kunnen het vouwen zodat de cellen naar binnen wijzen, veilig opgerold aan de binnenzijde. Jarenlang was de naar buiten gerichte methode de standaard, maar een nieuwere techniek kwam op gang waarbij het weefsel naar binnen wordt gevouwen met behulp van waterdruk om de lagen te scheiden, in de hoop de cellen te beschermen en de operatie soepeler te laten verlopen. Onderzoekers in Spanje zetten zich in om te testen of deze nieuwere, naar binnen gerichte benadering werkelijk beter was dan de traditionele methode in echte ziekenhuisomgevingen. Ze volgden twee groepen patiënten die hun corneahelderheid hadden verloren en vergeleken degenen die een traditionele transplantatie hadden ontvangen met degenen die een naar binnen gevouwen transplantatie hadden ontvangen. Het doel was om te zien of de nieuwe methode meer cellen redde, het zicht sneller herstelde of minder complicaties veroorzaakte.

De studie omvatte chirurgen van twee verschillende ziekenhuizen, die elk vasthielden aan hun voorkeursmethode. Eén team gebruikte de traditionele techniek op zevenentwintig ogen, terwijl het andere team de nieuwere waterdruk-methode op tweeënveertig ogen gebruikte. Beide groepen patiënten hadden in het verleden al een staaroperatie ondergaan en leden allemaal aan cornea-oedeem. De onderzoekers maten zorgvuldig hoeveel cellen de operatie overleefden, hoe snel patiënten weer konden zien en hoe vaak de transplantaten opnieuw moesten worden bevestigd. Ze tijdden ook de operatie, waarbij ze noteerden hoe lang het duurde om het weefsel voor te bereiden en hoe lang het duurde voordat het transplantaat zich in het oog ontvouwde en op zijn plaats kwam te liggen.

De resultaten lieten zien dat beide methoden op de korte termijn goed werkten. Eén maand na de operatie was het aantal overlevende cellen en de helderheid van het zicht bijna identiek tussen de twee groepen. Patiënten in beide groepen vertoonden een significante verbetering en de transplantaten hielden aanvankelijk goed stand. Echter, naarmate de tijd verstreek, ontstond er een duidelijk verschil. In de groep die de traditionele transplantatie had ontvangen, bleef het aantal cellen stabiel na de eerste maand. In contrast hiermee bleef de groep met de naar binnen gerichte transplantaten gedurende de volgende vijf maanden cellen verliezen. Na zes maanden had de naar binnen gerichte groep aanzienlijk meer cellen verloren dan de traditionele groep, met een daling van bijna zestien procent, hoewel het verschil in absolute aantallen niet statistisch significant was.

De wijze waarop de operatie werd uitgevoerd, onthulde ook duidelijke afwegingen. De nieuwere, naar binnen gerichte techniek vereiste een langere voorbereiding van het weefsel, wat gemiddeld twaalfëlf half minuten extra toevoegde aan de dissectiefase. Echter, eenmaal in het oog, ontvouwde het weefsel zich sneller en voorspelbaarder, vooral in ogen die geen complicaties hadden gehad tijdens eerdere staaroperaties. Ondanks dit snelheidsvoordeel tijdens de ontvouwingsfase, bracht de nieuwere methode een hoger risico op scheuren van het delicate weefsel tijdens de voorbereiding met zich mee. In ongeveer zesentwintig procent van de gevallen waarbij de naar binnen gerichte methode werd gebruikt, ging een klein stukje van het transplantaat verloren tijdens het proces, hoewel chirurgen er nog steeds in slaagden om het resterende weefsel in elk geval te implanteren.

Het meest opvallende verschil bleek te liggen in de noodzaak voor vervolgprocedures. In de traditionele groep had geen enkele patiënt een tweede injectie van lucht nodig om het transplantaat opnieuw te bevestigen. In de naar binnen gerichte groep had bijna de helft van de patiënten een tweede ingreep nodig om het transplantaat weer op zijn plaats te duwen. De onderzoekers ontdekten dat dit hoge percentage van herbevestiging grotendeels te wijten was aan het type gas dat werd gebruikt om het transplantaat op zijn plaats te houden. De traditionele groep ontving een specifieke gasmengeling die langer aanhield, terwijl veel in de nieuwere groep alleen lucht ontvingen, die snel verdween. Wanneer de gasbel verdween, raakte het transplantaat vaak los, wat een terugkeer naar de operatiekamer vereiste. Daarnaast zag de nieuwere techniek meer gevallen van gedeeltelijk weefselverlies en een hoger percentage van herbevestiging, wat suggereert dat de manier waarop het weefsel werd gehanteerd en het type gas gebruikt werd, een grotere rol speelden dan de richting waarin de cellen gericht waren.

Uiteindelijk concludeerde de studie dat hoewel de naar binnen gerichte techniek een sneller ontvouwingsproces en gelijkwaardige resultaten voor het zicht in de eerste maand biedt, het een hoger risico op weefselverlies en een veel grotere noodzaak voor herbevestigingsoperaties met zich meebrengt. De onderzoekers merkten op dat deze problemen niet noodzakelijkerwijs werden veroorzaakt door de richting waarin de cellen stonden, maar eerder door de specifieke keuzes die tijdens de operatie werden gemaakt, zoals het gebruik van alleen lucht in plaats van een langer aanhoudend gas. Ze suggereerden dat als chirurgen deze nieuwere methode gebruiken, zij specifieke protocollen moeten hanteren, zoals het gebruik van een langer aanhoudend gas en het nemen van extra stappen om drukopbouw te voorkomen, om de veiligheid en stabiliteit van de traditionele benadering te evenaren. De bevindingen onderstrepen dat in de delicate wereld van de cornea-chirurgie de instrumenten en technieken die worden gebruikt om het transplantaat op zijn plaats te houden, net zo belangrijk kunnen zijn als de methode die wordt gebruikt om het transplantaat voor te bereiden.