Early changes in 18F-FDG PET following nivolumab (nivo), and ipilimumab- nivolumab (ipi nivo) and predicting outcome in patients with metastatic renal cancer

जब उन्नत किडनी कैंसर शरीर के अन्य हिस्सों में फैलता है, तो डॉक्टर अक्सर इम्यूनोथेरेपी नामक एक शक्तिशाली प्रकार के उपचार की ओर रुख करते हैं। कैंसर पर सीधे जहर या विकिरण (रेडिएशन) से हमला करने के बजाय, यह दृष्टिकोण रोगी की अपनी प्रतिरक्षा प्रणाली (इम्यून सिस्टम) को जगाता है, उसे रोगग्रस्त कोशिकाओं को पहचानने और नष्ट करने के लिए प्रशिक्षित करता है। हालाँकि, एक बड़ी चुनौती बनी हुई है: यह जानने का कोई विश्वसनीय तरीका नहीं है कि यह उपचार कितनी जल्दी काम कर रहा है। मानक स्कैन ट्यूमर के आकार को देखते हैं, लेकिन प्रतिरक्षा कोशिकाएं सूजन और जलन पैदा कर सकती हैं जिससे ट्यूमर वास्तव में सिकुड़ने से पहले बड़ा दिखाई देने लगता है। यह एक भ्रमित करने वाली तस्वीर बनाता है जहाँ एक रोगी बेहतर हो रहा हो सकता है जबकि चित्र संकेत दे रहे हों कि वह बदतर हो रहा है। वैज्ञानिक लंबे समय से सोचते आए हैं कि क्या वे प्रतिरक्षा प्रणाली के वापस लड़ने के इन शुरुआती संकेतों को देख सकते हैं, शायद गतिविधि में एक अस्थायी उछाल को देखकर जो संकेत देता है कि उपचार प्रभावी हो रहा है।

लैंकाशायर टीचिंग हॉस्पिटल्स, यूनाइटेड किंगडम के शोधकर्ताओं की एक टीम ने एक विशेष प्रकार के कैमरे, जिसे PET स्कैनर कहा जाता है, का उपयोग करके इस संभावना की जांच करने का निर्णय लिया। यह मशीन एक रेडियोधर्मी चीनी (रेडियोएक्टिव शुगर) का पता लगाती है जिसे स्वस्थ कोशिकाएं और कैंसर कोशिकाएं दोनों खाती हैं, लेकिन कैंसर कोशिकाएं आमतौर पर इसे बहुत अधिक मात्रा में खाती हैं। जब स्कैनर चमकता है, तो यह दिखाता है कि कोशिकाएं कहाँ सबसे अधिक सक्रिय हैं। शोधकर्ताओं ने मेटास्टैटिक किडनी कैंसर वाले रोगियों पर ध्यान केंद्रित किया, जिसका अर्थ है कि बीमारी किडनी से अन्य अंगों में फैल गई थी। वे यह देखना चाहते थे कि इम्यूनोथेरेपी शुरू करने के ठीक दो सप्ताह बाद क्या होता है। विचार यह था कि यदि प्रतिरक्षा प्रणाली सफलतापूर्वक कैंसर पर हमला कर रही है, तो वह ट्यूमर में तेजी से घुस सकती है, जिससे गतिविधि में एक अस्थायी उछाल आ सकता है जिसे स्कैनर पकड़ सकता है। इस घटना को "फ्लेयर" (flare) के रूप में जाना जाता है, जो एक प्रारंभिक चेतावनी संकेत के रूप में कार्य कर सकता है कि उपचार प्रभावी है, जिससे डॉक्टरों को उन निरर्थक उपचारों को जारी रखने से बचने में मदद मिलती है जो केवल दुष्प्रभाव (साइड इफेक्ट्स) पैदा करते हैं।

इस अध्ययन में तीस रोगी शामिल थे जो उपचार शुरू करने ही वाले थे। उनमें से दस को उनकी पहली रक्षा पंक्ति के रूप में दो इम्यूनोथेरेपी दवाओं के संयोजन को दिया गया, जबकि अन्य बीस को एकल दवा दी गई जो अन्य विकल्पों के विफल होने के बाद दूसरी पंक्ति के उपचार के रूप में दी गई थी। दवा शुरू करने से पहले, प्रत्येक रोगी का एक बेसलाइन स्थापित करने के लिए PET स्कैन किया गया। दो सप्ताह बाद, अपनी पहली खुराक प्राप्त करने के बाद, वे दूसरे स्कैन के लिए वापस आए। शोधकर्ताओं ने ट्यूमर में गतिविधि के स्तर को सावधानीपूर्वक मापा, यह देखते हुए कि इतने कम समय में कोई परिवर्तन हुआ या नहीं। उन्होंने पाया कि ट्यूमर एक समान नहीं थे; एक ही रोगी के भीतर, कैंसर के विभिन्न स्थानों में गतिविधि के अलग-अलग स्तर थे। इसने ट्रैकिंग के कार्य को जटिल बना दिया, क्योंकि शोधकर्ताओं को उपचार से पहले और बाद में विशिष्ट स्थानों की तुलना करनी थी।

परिणामों ने एक दिलचस्प पैटर्न का खुलासा किया। कई रोगियों में, ट्यूमर तुरंत नहीं सिकुड़े; इसके बजाय, वे अधिक सक्रिय हो गए। एकल दवा लेने वाले रोगियों में से, पंद्रह में से आठ रोगियों ने उपचार के दो सप्ताह बाद अपने ट्यूमर में गतिविधि में महत्वपूर्ण वृद्धि दिखाई। संयोजन चिकित्सा (कॉम्बिनेशन थेरेपी) वाले नौ में से पांच रोगियों ने भी इसी तरह का उछाल दिखाया। यह वृद्धि, या फ्लेयर, इसलिए हुआ क्योंकि प्रतिरक्षा कोशिकाएं ट्यूमर स्थल पर भर गईं और रेडियोधर्मी चीनी का उपभोग करने लगीं, जिससे स्कैन चमक उठा। शोधकर्ताओं ने देखा कि यह फ्लेयर यादृच्छिक (रैंडम) नहीं था; यह उन रोगियों में होने की प्रवृत्ति रखता था जो अंततः उपचार के प्रति अच्छा प्रतिक्रिया देंगे। उन रोगियों में जिनके ट्यूमर अंततः रुक गए या सिकुड़ गए, उनमें से अधिकांश ने गतिविधि में इस प्रारंभिक उछाल का अनुभव किया था। वास्तव में, जिन दो रोगियों में कैंसर पूरी तरह से गायब हो गया था, उनमें बहुत बड़े फ्लेयर्स देखे गए, जिसमें गतिविधि का स्तर पचास प्रतिशत से अधिक बढ़ गया था।

इन उत्साहजनक संकेतों के बावजूद, अध्ययन ने इस बात की सीमाओं को भी रेखांकित किया जो इतने छोटे समूह से निष्कर्ष निकाले जा सकते हैं। हालांकि एक स्पष्ट रुझान था जो बताता था कि एक बड़ा फ्लेयर अक्सर बेहतर परिणाम देता है, लेकिन संख्याएँ इस संबंध को पूर्ण निश्चितता के साथ सिद्ध करने के लिए पर्याप्त बड़ी नहीं थीं। शोधकर्ताओं ने पाया कि उपचार शुरू होने से पहले ट्यूमर का आकार यह भविष्यवाणी नहीं कर सका कि कौन दवाओं के प्रति प्रतिक्रिया देगा। इसके अलावा, जब उन्होंने उन रोगियों को देखा जिनके ट्यूमर छोटे हो गए, तो उन्हें सफलता के एक विश्वसनीय प्रारंभिक संकेत के रूप में गतिविधि में कमी देखने के लिए कोई सुसंगत पैटर्न नहीं मिला। डेटा ने सुझाव दिया कि गतिविधि में अस्थायी वृद्धि, गतिविधि में कमी की तुलना में एक अधिक आशाजनक संकेतक है, लेकिन साक्ष्य निर्णायक होने के बजाय केवल सुधारात्मक (सजेस्टिव) बने हुए हैं।

अध्ययन ने इस उपचार के दुष्प्रभावों के बारे में कुछ अप्रत्याशित भी उजागर किया। दो रोगियों में, प्रतिरक्षा प्रणाली इतनी सक्रिय हो गई कि उसने सामान्य, स्वस्थ ऊतकों (टिश्यू) पर हमला कर दिया। एक रोगी में अतिसक्रिय थायराइड ग्रंथि विकसित हुई, और दूसरे में छाती की लिम्फ नोड्स में प्रतिक्रिया देखी गई। इन घटनाओं ने भी PET स्कैन में फ्लेयर्स दिखाए, जिससे यह संभावना बढ़ी कि यह समान इमेजिंग तकनीक भविष्य में डॉक्टरों को गंभीर होने से पहले खतरनाक दुष्प्रभावों को पहचानने में मदद कर सकती है। शोधकर्ताओं ने उल्लेख किया कि हालांकि उनके निष्कर्ष किडनी कैंसर के रोगियों में इस विशिष्ट प्रकार के फ्लेयर को दिखाने वाले पहले अध्ययन हैं, लेकिन अध्ययन इतना छोटा था कि इससे चिकित्सा पद्धति में तुरंत बदलाव न आ सके। उन्होंने इस बात पर जोर दिया कि यह पुष्टि करने के लिए कि क्या गतिविधि का यह प्रारंभिक उछाल विश्वसनीय रूप से उपचार के निर्णयों को निर्देशित कर सकता है, बड़े अध्ययनों की आवश्यकता है। फिलहाल, यह कार्य प्रतिरक्षा प्रणाली और कैंसर के बीच जटिल, गतिशील युद्ध की एक झलक प्रदान करता है, जो दिखाता है कि कभी-कभी, विजय का पहला संकेत लड़ाई का अस्थायी तीव्र होना होता है।