Early changes in 18F-FDG PET following nivolumab (nivo), and ipilimumab- nivolumab (ipi nivo) and predicting outcome in patients with metastatic renal cancer

Wanneer gevorderde nierkanker naar andere delen van het lichaam is uitgezaaid, wenden artsen zich vaak tot een krachtig type behandeling genaamd immunotherapie. In plaats van de kanker direct aan te vallen met gif of straling, wekt deze aanpak het eigen immuunsysteem van de patiënt, door het te trainen om kwaadaardige cellen te herkennen en te vernietigen. Er blijft echter een grote uitdaging bestaan: er is geen betrouwbare manier om snel te weten of deze behandeling werkt. Standaard scans kijken naar de grootte van tumoren, maar immuuncellen kunnen zwelling en ontsteking veroorzaken, waardoor een tumor groter lijkt voordat deze daadwerkelijk krimpt. Dit creëert een verwarrend beeld waarbij een patiënt kan verbeteren terwijl de beelden suggereren dat het slechter gaat. Wetenschappers vroegen zich al lang af of ze deze vroege tekenen van het imminuunsysteem dat terugvecht konden opmerken, bijvoorbeeld door een tijdelijke piek in activiteit te zien die signaleert dat de behandeling aanslaat.

Een team van onderzoekers van de Lancashire Teaching Hospitals in het Verenigd Koninkrijk zette zich uit om deze mogelijkheid te onderzoeken met behulp van een speciaal soort camera genaamd een PET-scanner. Deze machine detecteert een radioactieve suiker die zowel gezonde cellen als kankercellen eten, maar kankercellen eten er meestal veel meer van. Wanneer de scanner oplicht, laat dit zien waar de cellen het meest actief zijn. De onderzoekers richtten zich op patiënten met metastatische nierkanker, wat betekent dat de ziekte vanuit de nier naar andere organen is uitgezaaid. Ze wilden zien wat er gebeurde, precies twee weken nadat patiënten met de immunotherapie waren begonnen. Het idee was dat als het immuunsysteem de kanker succesvol aanvalt, het de tumor zou kunnen bestormen, wat een tijdelijke piek in activiteit zou veroorzaken die de scanner zou kunnen opvangen. Dit fenomeen, bekend als een "flare" (opvlamming), zou als een vroeg waarschuwingssignaal kunnen dienen dat de behandeling effectief is, waardoor artsen zinloze therapieën die alleen bijwerkingen veroorzaken, kunnen vermijden.

De studie omvatte dertig patiënten die op het punt stonden te beginnen met de behandeling. Tien van hen ontvingen een combinatie van twee immunotherapie-medicijnen als hun eerste verdedigingslinie, terwijl de andere twintig een enkel medicijn ontvingen als tweede lijn van behandeling nadat andere opties waren mislukt. Voordat de medicatie werd gestart, onderging elke patiënt een PET-scan om een nulmeting vast te stellen. Twee weken later, na het ontvangen van hun eerste doses, kwamen zij terug voor een volgende scan. De onderzoekers maten de activiteitsniveaus in de tumoren zorgvuldig en zochten naar eventuele veranderingen die in zo'n korte tijd optraden. Ze ontdekten dat de tumoren niet uniform waren; binnen één enkele patiënt vertoonden verschillende plekken van kanker verschillende niveaus van activiteit. Dit maakte het taak van het volgen van veranderingen complex, aangezien de onderzoekers specifieke plekken vóór en na de behandeling moesten vergelijken.

De resultaten onthulden een fascinerend patroon. Bij veel patiënten krompen de tumoren niet onmiddellijk; in plaats daarvan werden ze actiever. Voor degenen die de enkelvoudige therapie kregen, vertoonden acht van de vijftien patiënten een significante toename in activiteit in hun tumoren, slechts twee weken na aanvang van de behandeling. Voor degenen op de combinatie therapie vertoonden vijf van de negen patiënten een soortgelijke piek. Deze toename, of flare, gebeurde omdat de immuuncellen de tumorlocatie binnenstroomden en de radioactieve suiker consumeerden, waardoor de scan oplichtte. De onderzoekers observeerden dat deze flare niet willekeurig was; het neigde te gebeuren bij patiënten die uiteindelijk een goede respons op de behandeling zouden hebben. Onder de patiënten wier tumoren uiteindelijk stopten met groeien of krompen, had de meerderheid deze vroege piek in activiteit ervaren. Sterker nog, de twee patiënten bij wie de kanker volledig verdween, hadden zeer grote flares, waarbij de activiteitsniveaus met meer dan vijftig procent sprongen.

Ondanks deze bemoedigende tekenen benadrukte de studie ook de beperkingen van wat geconcludeerd kan worden uit zo'n kleine groep. Hoewel er een duidelijke trend was die suggereerde dat een grotere flare vaak een betere uitkomst betekende, waren de aantallen niet groot genoeg om deze relatie met absolute zekerheid te bewijzen. De onderzoekers ontdekten dat de grootte van de tumor vóór de start van de behandeling niet voorspelde wie er op de medicijnen zou reageren. Bovendien, toen ze naar de patiënten keken wiens tumoren kleiner werden, zagen ze geen consistent patroon dat hen in staat zou stellen een afname in activiteit als een betrouwbaar vroeg teken van succes te gebruiken. De gegevens suggereerden dat een tijdelijke toename in activiteit een veelbelovendere indicator is dan een afname, maar het bewijs blijft suggestief in plaats van definitief.

De studie bracht ook iets onverwachts aan het licht over de bijwerkingen van deze behandeling. Bij twee patiënten werd het immuunsysteem zo actief dat het normaal, gezond weefsel aanviel. Eén patiënt ontwikkelde een overactieve schildklier, en een ander had een reactie in de lymfeklieren van de borstkas. Deze gebeurtenissen vertoonden ook flares op de PET-scans, wat de mogelijkheid opriep dat deze specifieke beeldvormingstechniek op een dag artsen zou kunnen helpen om gevaarlijke bijwerkingen te ontdekken voordat ze ernstig worden. De onderzoekers merkten op dat hoewel hun bevindingen de eerste zijn die dit specifieke type flare bij nierkankerpatiënten laten zien, de studie te klein was om de medische praktijk onmiddellijk te veranderen. Zij benadrukten dat grotere studies nodig zijn om te bevestigen of deze vroege toename in activiteit betrouwbaar kan dienen als leidraad voor behandelbeslissingen. Voor nu biedt het werk een inkijkje in de complexe, dynamische strijd tussen het immuunsysteem en kanker, waarbij het laat zien dat de eerste tekenen van overwinning soms lijken op een tijdelijke intensivering van de strijd.