Early changes in 18F-FDG PET following nivolumab (nivo), and ipilimumab- nivolumab (ipi nivo) and predicting outcome in patients with metastatic renal cancer

Wenn fortgeschrittener Nierenzellkarzinom in andere Körperteile streut, greifen Ärzte oft auf eine leistungsstarke Art der Behandlung namens Immuntherapie zurück. Anstatt den Krebs direkt mit Gift oder Strahlung anzugreifen, aktiviert dieser Ansatz das körpereigene Immunsystem des Patienten und trainiert es darauf, die bösartigen Zellen zu erkennen und zu zerstören. Eine große Herausforderung bleibt jedoch: Es gibt keine zuverlässige Möglichkeit, schnell zu wissen, ob diese Behandlung wirkt. Standarduntersuchungen betrachten die Größe von Tumoren, aber Immunzellen können Schwellungen und Entzündungen verursachen, die einen Tumor größer erscheinen lassen, bevor er tatsächlich schrumpft. Dies erzeugt ein verwirrendes Bild, bei dem ein Patient sich scheinbar verbessert, während die Bilder suggerieren, dass es ihm schlechter geht. Wissenschaftler haben sich lange gefragt, ob sie diese frühen Anzeichen eines Kampfes des Immunsystems erkennen könnten, etwa indem sie einen vorübergehenden Anstieg der Aktivität beobachten, der signalisiert, dass die Behandlung anschlägt.

Ein Forscherteam an den Lancashire Teaching Hospitals im Vereinigten Königreich ging dieser Möglichkeit unter Verwendung einer speziellen Kamera namens PET-Scanner nach. Diese Maschine detektiert einen radioaktiven Zucker, den sowohl gesunde als auch Krebszellen verzehren, wobei Krebszellen normalerweise viel mehr davon aufnehmen. Wenn der Scanner aufleuchtet, zeigt er, wo die Zellen am aktivsten sind. Die Forscher konzentrierten sich auf Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinus, was bedeutet, dass die Krankheit von der Niere auf andere Organe gestreut hat. Sie wollten sehen, was zwei Wochen nach Beginn der Immuntherapie geschieht. Die Idee war, dass das Immunsystem, wenn es den Krebs erfolgreich angreift, möglicherweise in die Tumore strömt, was einen vorübergehenden Anstieg der Aktivität verursachen könnte, den der Scanner erfassen kann. Dieses Phänomen, bekannt als „Flare“ (Aufleuchten), könnte als frühes Warnsignal dienen, dass die Behandlung wirksam ist, sodass Ärzte nutzlose Therapien vermeiden können, die nur Nebenwirkungen verursachen.

Die Studie umfasste dreißig Patienten, die kurz vor Beginn der Behandlung standen. Zehn von ihnen erhielten eine Kombination aus zwei Immuntherapeutika als ihre erste Verteidigungslinie, während die anderen zwanzig ein einzelnes Medikament als Zweitlinienbehandlung erhielten, nachdem andere Optionen versagt hatten. Vor Beginn der Medikation unterzog sich jeder Patient einem PET-Scan, um einen Ausgangswert festzustellen. Zwei Wochen später, nachdem sie ihre ersten Dosen erhalten hatten, kehrten sie zu einem weiteren Scan zurück. Die Forscher maßen die Aktivitätswerte in den Tumoren sehr sorgfältig und suchten nach Veränderungen, die in einer so kurzen Zeit auftreten könnten. Sie fanden heraus, dass die Tumore nicht einheitlich waren; innerhalb eines einzelnen Patienten zeigten verschiedene Stellen des Krebses unterschiedliche Aktivitätsgrade. Dies machte die Verfolgung von Veränderungen komplex, da die Forscher spezifische Stellen vor und nach der Behandlung miteinander vergleichen mussten.

Die Ergebnisse zeigten ein faszinierendes Muster. In vielen Fällen schrumpften die Tumore nicht sofort; stattdessen wurden sie aktiver. Bei denjenigen, die eine Monotherapie erhielten, zeigten acht von fünfzehn Patienten nur zwei Wochen nach Behandlungsbeginn einen signifikanten Anstieg der Aktivität in ihren Tumoren. Bei der Kombinationstherapie zeigten fünf von neun Patienten einen ähnlichen Anstieg. Dieser Anstieg, oder Flare, geschah, weil die Immunzellen den Tumorherd überfluteten und den radioaktiven Zucker konsumierten, was den Scan aufleuchten ließ. Die Forscher beobachteten, dass dieser Flare nicht zufällig war; er trat tendenziell bei Patienten auf, die letztendlich gut auf die Behandlung ansprachen. Unter den Patienten, bei denen die Tumore schließlich aufhörten zu wachsen oder schrumpften, hatte die Mehrheit diesen frühen Aktivitätsschub erlebt. Tatsächlich zeigten die zwei Patienten, bei denen der Krebs vollständig verschwand, sehr große Flares, mit einem Anstieg der Aktivität um mehr als fünfzig Prozent.

Trotz dieser ermutigenden Anzeichen verdeutlichte die Studie auch die Grenzen dessen, was aus einer so kleinen Gruppe geschlussfolgert werden kann. Obwohl es einen klaren Trend gab, der darauf hindeutete, dass ein größerer Flare oft einen besseren Ausgang bedeutete, reichten die Zahlen nicht aus, um diese Beziehung mit absoluter Gewissheit zu beweisen. Die Forscher fanden heraus, dass die Größe des Tumors vor Beginn der Behandlung nicht vorhersagte, wer auf die Medikamente ansprechen würde. Darüber hinaus sahen sie bei den Patienten, deren Tumore kleiner wurden, kein konsistentes Muster, das es ihnen ermöglicht hätte, eine Abnahme der Aktivität als zuverlässiges frühes Zeichen für den Erfolg zu nutzen. Die Daten deuteten darauf hin, dass ein vorübergehender Anstieg der Aktivität ein vielversprechenderer Indikator ist als eine Abnahme, aber die Beweise bleiben eher suggestiv als definitiv.

Die Studie deckte auch etwas Unerwartetes über die Nebenwirkungen dieser Behandlung auf. Bei zwei Patienten wurde das Immunsystem so aktiv, dass es gesundes, normales Gewebe angriff. Ein Patient entwickelte eine überaktive Schilddrüse, und ein anderer hatte eine Reaktion in den Lymphknoten des Brustkorbs. Diese Ereignisse zeigten sich ebenfalls als Flares in den PET-Scans, was die Möglichkeit aufwarf, dass diese gleiche Bildgebungstechnik Ärzten eines Tages helfen könnte, gefährliche Nebenwirkungen zu erkennen, bevor sie schwerwiegend werden. Die Forscher merkten an, dass ihre Ergebnisse zwar die ersten waren, die diese spezifische Art von Flare bei Patienten mit Nierenzellkarzinus zeigten, die Studie jedoch zu klein war, um die medizinische Praxis sofort zu verändern. Sie betonten, dass größere Studien notwendig sind, um zu bestätigen, ob dieser frühe Aktivitätsschub zuverlässig Behandlungsentscheidungen leiten kann. Für den Moment bietet die Arbeit einen Einblick in das komplexe, dynamische Schlachtfeld zwischen dem Immunsystem und dem Krebs und zeigt, dass das erste Zeichen eines Sieges manchmal eine vorübergehende Intensivierung des Kampfes ist.