Early changes in 18F-FDG PET following nivolumab (nivo), and ipilimumab- nivolumab (ipi nivo) and predicting outcome in patients with metastatic renal cancer

Cuando el cáncer de riñón avanzado se propaga a otras partes del cuerpo, los médicos suelen recurrir a un tipo de tratamiento poderoso llamado inmunoterapia. En lugar de atacar el cáncer directamente con veneno o radiación, este enfoque despierta el propio sistema inmunológico del paciente, entrenándolo para reconocer y destruir las células rebeldes. Sin embargo, persiste un desafío importante: no existe una forma fiable de saber rápidamente si este tratamiento está funcionando. Los escaneos estándar analizan el tamaño de los tumores, pero las células inmunitarias pueden causar hinchazón e inflamación, lo que hace que un tumor parezca más grande antes de que realmente se encoja. Esto crea una imagen confusa donde un paciente podría estar mejorando mientras las imágenes sugieren que está empeorando. Los científicos se han preguntado durante mucho tiempo si podrían detectar estos signos tempranos de la respuesta del sistema inmunológico, quizás observando un aumento temporal de la actividad que señale que el tratamiento está surtiendo efecto.

Un equipo de investigadores de los Hospitales de Enseñanza de Lancashire, en el Reino Unido, se propuso investigar esta posibilidad utilizando un tipo especial de cámara llamada escáner PET. Esta máquina detecta un azúcar radiactivo que tanto las células sanas como las cancerosas consumen, pero las células cancerosas suelen consumir mucho más de este azúcar. Cuando el escáner se ilumina, muestra dónde están más activas las células. Los investigadores se centraron en pacientes con cáncer de riñón metastásico, lo que significa que la enfermedad se había propagado desde el riñón a otros órganos. Querían ver qué sucedía apenas dos semanas después de que los pacientes comenzaran a recibir la inmunoterapia. La idea era que, si el sistema inmunológico estaba atacando con éxito al cáncer, este podría irrumpir en los tumores, provocando un aumento temporal de la actividad que el escáner pudiera captar. Este fenómeno, conocido como "flare" (destello), podría servir como una señal de alerta temprana de que el tratamiento es eficaz, permitiendo a los médicos evitar la continuación de terapias inútiles que solo causan efectos secundarios.

El estudio involucró a treinta pacientes que estaban a punto de comenzar el tratamiento. Diez de ellos recibieron una combinación de dos fármacos de inmunoterapia como su primera línea de defensa, mientras que los otros veinte recibieron un solo fármaco como segundo tratamiento tras haber fallado otras opciones. Antes de comenzar la medicación, cada paciente se sometió a un escáner PET para establecer una línea base. Dos semanas después, tras recibir sus primeras dosis, regresaron para otro escaneado. Los investigadores midieron cuidadosamente los niveles de actividad en los tumores, buscando cualquier cambio que ocurriera en un periodo de tiempo tan corto. Observaron que los tumores no eran uniformes; dentro de un mismo paciente, diferentes puntos de cáncer mostraban distintos niveles de actividad. Esto hizo que la tarea de rastrear los cambios fuera compleja, ya que los investigadores tuvieron que comparar puntos específicos antes y después del tratamiento.

Los resultados revelaron un patrón fascinante. En muchos pacientes, los tumores no se encogieron de inmediato; en su lugar, se volvieron más activos. En aquellos que recibían el fármaco único, ocho de quince pacientes mostraron un aumento significativo de la actividad en sus tumores apenas dos semanas después de iniciar el tratamiento. Para los que recibían la terapia combinada, cinco de nueve pacientes mostraron un aumento similar. Este incremento, o "flare", ocurrió porque las células inmunitarias inundaron el sitio del tumor y consumieron el azúcar radiactivo, iluminando el escaneado. Los investigadores observaron que este destello no era aleatorio; tendía a ocurrir en pacientes que eventualmente tendrían una buena respuesta al tratamiento. Entre los pacientes cuyos tumores finalmente dejaron de crecer o se encogieron, la mayoría había experimentado este aumento temprano de actividad. De hecho, los dos pacientes que lograron la desaparición completa de su cáncer presentaron destellos muy grandes, con niveles de actividad que aumentaron en más del cincuenta por ciento.

A pesar de estos signos alentadores, el estudio también destacó los límites de lo que se puede concluir de un grupo tan pequeño. Aunque hubo una clara tendencia que sugería que un destello mayor solía significar un mejor resultado, las cifras no eran lo suficientemente grandes como para probar esta relación con absoluta certeza. Los investigadores descubrieron que el tamaño del tumor antes de comenzar el tratamiento no predecía quién respondería a los fármacos. Además, cuando analizaron a los pacientes cuyos tumores se hicieron más pequeños, no vieron un patrón consistente que les permitiera utilizar una disminución de la actividad como un signo fiable de éxito. Los datos sugirieron que un aumento temporal de la actividad es un indicador más prometedor que una disminución, pero la evidencia sigue siendo sugestiva más que definitiva.

El estudio también reveló algo inesperado sobre los efectos secundarios de este tratamiento. En dos pacientes, el sistema inmunológico se volvió tan activo que atacó tejido sano y normal. Un paciente desarrolló una glándula tiroides hiperactiva y otro tuvo una reacción en los ganglios linfáticos del pecho. Estos eventos también se manifestaron como destellos en los escaneos PET, planteando la posibilidad de que esta misma técnica de imagen pudiera ayudar algún día a los médicos a detectar efectos secundarios peligrosos antes de que se vuelvan graves. Los investigadores señalaron que, si bien sus hallazgos son los primeros en mostrar este tipo específico de destello en pacientes con cáncer de riñón, el estudio era demasiado pequeño para cambiar la práctica médica de inmediato. Enfatizaron que se necesitan estudios más amplios para confirmar si este aumento temprano de la actividad puede guiar de manera fiable las decisiones de tratamiento. Por ahora, el trabajo ofrece un vistazo a la batalla compleja y dinámica entre el sistema inmunológico y el cáncer, mostrando que, a veces, el primer signo de victoria parece una intensificación temporal de la lucha.