Early changes in 18F-FDG PET following nivolumab (nivo), and ipilimumab- nivolumab (ipi nivo) and predicting outcome in patients with metastatic renal cancer

Quando o câncer renal avançado se espalha para outras partes do corpo, os médicos frequentemente recorrem a um tipo poderoso de tratamento chamado imunoterapia. Em vez de atacar o câncer diretamente com veneno ou radiação, essa abordagem desperta o próprio sistema imunológico do paciente, treinando-o para reconhecer e destruir as células rebeldes. No entanto, um grande desafio permanece: não há uma maneira confiável de saber rapidamente se esse tratamento está funcionando. Os exames padrão observam o tamanho dos tumores, mas as células imunes podem causar inchaço e inflamação, fazendo com que um tumor pareça maior antes de realmente encolher. Isso cria um quadro confuso onde o paciente pode estar melhorando enquanto as imagens sugerem que ele está piorando. Cientistas há muito se perguntam se poderiam detectar esses sinais precoces de o sistema imunológico reagir, talvez observando um surto temporário de atividade que sinalize que o tratamento está fazendo efeito.

Uma equipe de pesquisadores do Lancashire Teaching Hospitals, no Reino Unido, partiu para investigar essa possibilidade usando um tipo especial de câmera chamada scanner PET. Essa máquina detecta um açúcar radioativo que células saudáveis e células cancerosas também consomem, mas as células cancerosas geralmente consomem muito mais dele. Quando o scanner acende, ele mostra onde as células estão mais ativas. Os pesquisadores focaram em pacientes com câncer renal metastático, o que significa que a doença se espalhou do rim para outros órgãos. Eles queriam ver o que acontecia apenas duas semanas após os pacientes começarem a receber a imunoterapia. A ideia era que, se o sistema imunológico estivesse atacando o câncer com sucesso, ele poderia correr para os tumores, causando um surto temporário de atividade que o scanner poderia captar. Esse fenômeno, conhecido como "flare" (brilho), poderia servir como um sinal de alerta precoce de que o tratamento é eficaz, permitindo que os médicos evitem continuar terapias inúteis que apenas causam efeitos colaterais.

O estudo envolveu trinta pacientes que estavam prestes a iniciar o tratamento. Dez deles receberam uma combinação de dois medicamentos de imunoterapia como sua primeira linha de defesa, enquanto os outros vinte receberam um único medicamento como um tratamento de segunda linha após o fracasso de outras opções. Antes de iniciar a medicação, cada paciente foi submetido a um exame PET para estabelecer uma linha de base. Duas semanas depois, após receberem as primeiras doses, eles retornaram para outro exame. Os pesquisadores mediram cuidadosamente os níveis de atividade nos tumores, procurando por quaisquer mudanças que ocorressem em um período tão curto. Eles descobriram que os tumores não eram uniformes; dentro de um único paciente, diferentes pontos de câncer mostravam diferentes níveis de atividade. Isso tornou a tarefa de rastrear as mudanças complexa, pois os pesquisadores tiveram que comparar pontos específicos antes e depois do tratamento.

Os resultados revelaram um padrão fascinante. Em muitos pacientes, os tumores não encolheram imediatamente; em vez disso, tornaram-se mais ativos. Para aqueles que recebiam o medicamento único, oito de quinze pacientes mostraram um aumento significativo na atividade em seus tumores logo nas duas primeiras semanas de tratamento. Para aqueles na terapia combinada, cinco de nove pacientes mostraram um surto semelhante. Esse aumento, ou flare, aconteceu porque as células imunes inundaram o local do tumor e consumiram o açúcar radioativo, iluminando o exame. Os pesquisadores observaram que esse flare não era aleatório; ele tendia a acontecer em pacientes que eventualmente teriam uma boa resposta ao tratamento. Entre os pacientes cujos tumores eventualmente pararam de crescer ou encolheram, a maioria havia experimentado esse surto precoce de atividade. De fato, os dois pacientes que alcançaram o desaparecimento completo de seu câncer apresentaram flares muito grandes, com níveis de atividade saltando mais de cinquenta por cento.

Apesar desses sinais encorajadores, o estudo também destacou os limites do que pode ser concluído de um grupo tão pequeno. Embora houvesse uma tendência clara sugerindo que um flare maior frequentemente significava um melhor desfecho, os números não eram grandes o suficiente para provar essa relação com absoluta certeza. Os pesquisadores descobriram que o tamanho do tumor antes do início do tratamento não previa quem responderia aos medicamentos. Além disso, quando observaram os pacientes cujos tumores diminuíram, não viram um padrão consistente que permitisse usar uma diminuição de atividade como um sinal confiável de sucesso. Os dados sugeriram que um aumento temporário na atividade é um indicador mais promissor do que uma diminuição, mas a evidência permanece sugestiva, em vez de definitiva.

O estudo também revelou algo inesperado sobre os efeitos colaterais desse tratamento. Em dois pacientes, o sistema imunológico tornou-se tão ativo que atacou tecidos normais e saudáveis. Um paciente desenvolveu uma glândula tireoide hiperativa e outro teve uma reação nos linfonodos do peito. Esses eventos também apareceram como flares nos exames de PET, levantando a possibilidade de que esta mesma técnica de imagem possa um dia ajudar os médicos a detectar efeitos colaterais perigosos antes que se tornem graves. Os pesquisadores observaram que, embora suas descobertas sejam as primeiras a mostrar esse tipo específico de flare em pacientes com câncer renal, o estudo era pequeno demais para mudar a prática médica imediatamente. Eles enfatizaram que estudos maiores são necessários para confirmar se esse surto precoce de atividade pode guiar decisões de tratamento de forma confiável. Por ora, o trabalho oferece um vislumbre da batalha complexa e dinâmica entre o sistema imunológico e o câncer, mostrando que, às vezes, o primeiro sinal de vitória parece uma intensificação temporária da luta.