Early changes in 18F-FDG PET following nivolumab (nivo), and ipilimumab- nivolumab (ipi nivo) and predicting outcome in patients with metastatic renal cancer

進行した腎がんが体の他の部位に転移した場合、医師はしばども免疫療法と呼ばれる強力な治療法に頼ることがよくあります。このアプローチは、毒や放射線でがんを直接攻撃するのではなく、患者自身の免疫系を目覚めさせ、異常な細胞を認識して破壊するように訓練するものです。しかし、大きな課題が残っています。それは、この治療が効果を上げているかどうかを迅速に知る信頼できる方法がないことです。標準的なスキャンは腫瘍の大きさを測定しますが、免疫細胞は腫瘍を膨張させたり炎症を引き起こしたりするため、実際に縮小する前に腫瘍が大きく見えることがあります。これは、画像上では悪化しているように見えても、実際には患者が回復しているという、混乱を招く状況を生み出します。科学者たちは、治療が浸透していることを示す兆候として、一時的な活動の急増を捉えることで、こうした初期のサインを見つけられるのではないかと長年考えてきました。

英国のランカシャー・ティーチング・ホスピタルズの研究チームは、PETスキャナーと呼ばれる特殊なカメラを用いて、この可能性を調査することに乗り出しました。この装置は、健康な細胞とがん細胞の両方が摂取する放射性糖を検出しますが、がん細胞は通常、これをより多く摂取します。スキャナーが光ることで、どの細胞が最も活発であるかが示されます。研究者たちは、転移性腎がん（がんが腎臓から他の臓器に広がった状態）の患者に焦点を当てました。彼らは、免疫療法を開始してからわずか2週間後に何が起こるのかを知りたいと考えました。もし免疫系がうまくがんを攻撃していれば、免疫細胞が腫瘍に流れ込み、その結果として一時的な活動のスパイク（急増）が発生し、それをスキャナーが捉える可能性があるという考えです。この現象は「フレア（flare）」と呼ばれ、治療が効果的であることを示す早期警告サインとなり得ます。これにより、副作用だけを引き起こす無益な治療を継続することを避けることができるのです。

この研究には、治療を開始しようとしている30人の患者が参加しました。10人は最初の防御策として2種類の免疫薬の併用療法を受け、残りの20人は他の選択肢が失敗した後の二次治療として単剤療法を受けました。投薬を開始する前に、各患者はベースラインを確立するためにPETスキャンを受けました。2週間後、初回投与を受けた後、患者は再びスキャンを受けるために戻ってきました。研究者たちは、腫瘍内の活動レベルを注意深く測定し、これほど短期間にどのような変化が起こるかを調べました。彼らは、腫瘍が均一ではないことを見出しました。一人の患者の中でも、がんの部位によって活動レベルが異なるのです。このことは、研究者が治療前後の特定の部位を比較しなければならないため、追跡作業を複雑なものにしました。

結果は、非常に興味深いパターンを明らかにしました。多くの患者において、腫瘍はすぐには縮小せず、代わりに活動が活発になりました。単剤療法を受けた患者では、15人中8人が治療開始からわずか2週間で腫瘍の活動に著しい増加を示しました。併用療法を受けた患者では、9人中5人が同様の急増を示しました。この増加、すなわち「フレア」は、免疫細胞が腫瘍部位に押し寄せ、放射性糖を消費することで、スキャン上で光り輝いたために起こりました。研究者たちは、このフレアは無作為に起こるのではなく、最終的に治療によく反応する患者において起こる傾向があることを観察しました。腫瘍の成長が止まった、あるいは縮小した患者の多くは、この初期の活動スパイクを経験していました。実際、がんが完全に消失した2人の患者は、活動レベルが50％以上跳ね上がる非常に大きなフレアを起こしていました。

こうした心強い兆候にもかかわらず、この研究は、このような小規模なグループから結論付けられることには限界があることも浮き彫りにしました。大きなフレアがしばしば良好な結果をもたらすという明確な傾向は見られたものの、その関係性を絶対的な確実さをもって証明するには、数値が十分ではありませんでした。研究者たちは、治療開始前の腫瘍の大きさが、誰が薬に反応するかを予測することはないと判断しました。さらに、腫瘍が小さくなった患者を見た際、活動の減少を信頼できる成功の初期サインとして使用できる一貫したパターンは見られませんでした。データは、活動の減少よりも、一時的な活動の増加の方がより有望な指標であることを示唆していますが、その証拠は決定的なものというよりは、示唆的な段階に留まっています。

また、この研究は、この治療法の副作用に関する予期せぬ発見ももたらしました。2人の患者において、免疫系が過剰に活性化し、正常な健康組織を攻撃してしまいました。一人の患者は甲状腺機能亢進症を発症し、もう一人は胸部のリンパ節に反応を示しました。これらの事象もPETスキャン上でフレアとして現れたため、この同じ画像技術が、副作用が深刻化する前に医師が危険な兆候を察知する助けとなる可能性が示されました。研究者たちは、彼らの知見はこの特定の種類のフレアを腎がん患者において示した初めてのものであるものの、今回の研究はあまりに小規模であり、直ちに医療現場の慣行を変えるものではないと指摘しました。彼らは、この初期の活動急増が治療の決定を確実に導けるかどうかを確認するためには、より大規模な研究が必要であると強調しました。現時点では、この研究は、免疫系とがんとの間の複雑でダイナミックな戦いの一端を垣引くものであり、時には勝利の最初の兆候が、戦いの「一時的な激化」として現れることもあることを示しています。