Early changes in 18F-FDG PET following nivolumab (nivo), and ipilimumab- nivolumab (ipi nivo) and predicting outcome in patients with metastatic renal cancer

Quando il tumore renale avanzato si diffonde in altre parti del corpo, i medici spesso ricorrono a un potente tipo di trattamento chiamato immunoterapia. Invece di attaccare direttamente il cancro con veleni o radiazioni, questo approccio risveglia il sistema immunitario del paziente, addestrandolo a riconoscere e distruggere le cellule rogue. Tuttavia, rimane una sfida importante: non esiste un modo affidabile per sapere rapidamente se questo trattamento stia funzionando. Le scansioni standard osservano la dimensione dei tumori, ma le cellule immunitarie possono causare gonfiore e infiammazione, facendo apparire il tumore più grande prima che effettivamente si restringa. Questo crea un quadro confuso in cui un paziente potrebbe stare migliorando mentre le immagini suggeriscono che la situazione stia peggiorando. Gli scienziati si sono spesso chiesti se potessero individuare questi primi segni della lotta del sistema immunitario, forse vedendo un temporaneo aumento dell'attività che segnala che il trattamento sta prendendo piede.

Un team di ricercatori presso i Lancashire Teaching Hospitals nel Regno Unito si è proposto di investigare questa possibilità utilizzando un tipo speciale di telecamera chiamata scanner PET. Questa macchina rileva uno zucchero radioattivo che sia le cellule sane che quelle cancerose consumano, ma le cellule cancerose ne consumano solitamente molto di più. Quando lo scanner si illumina, mostra dove le cellule sono più attive. I ricercatori si sono concentrati su pazienti con tumore renale metastatico, ovvero la malattia si era diffusa dal rene ad altri organi. Volevano vedere cosa accadeva appena due settimane dopo l'inizio della ricezione dell'immunoterapia. L'idea era che, se il sistema immunitario stesse attaccando con successo il cancro, potrebbe riversarsi nei tumori, causando un picco temporaneo di attività che lo scanner potrebbe catturare. Questo fenomeno, noto come "flare" (bagliore), potrebbe servire come segnale di allerta precoce che il trattamento è efficace, permettendo ai medici di evitare di continuare terapie inutili che causano solo effetti collaterali.

Lo studio ha coinvolto trenta pazienti che stavano per iniziare il trattamento. Dieci di loro hanno ricevuto una combinazione di due farmaci immunoterapici come prima linea di difesa, mentre gli altri venti hanno ricevuto un singolo farmaco come trattamento di seconda linea dopo che altre opzioni erano fallite. Prima di iniziare la medicazione, ogni paziente è stato sottoposto a una scansione PET per stabilire una linea di base. Due settimane dopo, dopo aver ricevuto le prime dosi, sono tornati per un'altra scansione. I ricercatori hanno misurato attentamente i livelli di attività nei tumori, cercando qualsiasi cambiamento avvenuto in un tempo così breve. Hanno scoperto che i tumori non erano uniformi; all'interno di un singolo paziente, diverse zone di cancro mostravano diversi livelli di attività. Ciò rendeva il compito di monitorare i cambiamenti complesso, poiché i ricercatori dovevano confrontare punti specifici prima e dopo il trattamento.

I risultati hanno rivelato un modello affascinante. In molti pazienti, i tumori non si sono ristretti immediatamente; al contrario, sono diventati più attivi. Per coloro che seguivano la monoterapia, otto pazienti su quindici hanno mostrato un aumento significativo dell'attività nei loro tumori appena due settimane dopo l'inizio del trattamento. Per quelli in terapia combinata, cinque pazienti su nove hanno mostrato un simile aumento. Questo incremento, o "flare", è avvenuto perché le cellule immunitarie stavano inondando il sito tumorale e consumando lo zucchero radioattivo, illuminando la scansione. I ricercatori hanno osservato che questo flare non era casuale; tendeva a verificarsi nei pazienti che avrebbero avuto una buona risposta al trattamento. Tra i pazienti i cui tumori alla fine hanno smesso di crescere o si sono ristretti, la maggioranza aveva sperimentato questo picco precoce di attività. Infatti, i due pazienti che hanno ottenuto una scomparsa completa del cancro avevano flare molto grandi, con livelli di attività aumentati di oltre il cinquanta per cento.

Nonostante questi segnali incoraggianti, lo studio ha anche evidenziato i limiti di ciò che può essere concluso da un gruppo così piccolo. Sebbene ci fosse una chiara tendenza che suggeriva che un flare più grande portasse spesso a un esito migliore, i numeri non erano abbastanza grandi da provare questa relazione con assoluta certezza. I ricercatori hanno scoperto che la dimensione del tumore prima dell'inizio del trattamento non prediceva chi avrebbe risposto ai farmaci. Inoltre, quando hanno osservato i pazienti i cui tumori si erano rimpiccioliti, non hanno visto un modello coerente che permettesse di utilizzare una diminuzione dell'attività come segno affidabile di successo. I dati suggerivano che un aumento temporaneo dell'attività è un indicatore più promettente rispetto a una diminuzione, ma l'evidenza rimane suggestiva piuttosto che definitiva.

Lo studio ha anche svelato qualcosa di inaspettato riguardo agli effetti collaterali di questo trattamento. In due pazienti, il sistema immunitario è diventato così attivo da attaccare il tessuto normale e sano. Un paziente ha sviluppato una ghiandola tiroidea iperattiva e un altro ha avuto una reazione nei linfonodi del torace. Questi eventi si sono mostrati anche come flare nelle scansioni PET, sollevando la possibilità che questa stessa tecnica di imaging possa un giorno aiutare i medici a individuare effetti collaterali pericolosi prima che diventino gravi. I ricercatori hanno osservato che, sebbene le loro scoperte siano le prime a mostrare questo tipo specifico di flare nei pazienti con tumore renale, lo studio era troppo piccolo per cambiare immediatamente la pratica medica. Hanno sottolineato che sono necessari studi più ampi per confermare se questo aumento precoce dell'attività possa guidare in modo affidabile le decisioni terapeutiche. Per ora, il lavoro offre uno sguardo sulla battaglia complessa e dinamica tra il sistema immunitario e il cancro, mostrando che a volte, il primo segno di vittoria somiglia a un temporaneo intensificarsi della lotta.