Patterns and predictors of domestic violence and abuse enquiry in South East London maternity settings: Cross-sectional analysis of routine electronic health record data collected between 2019 and 2023

Un'analisi trasversale di oltre 7.000 visite ostetriche nel Sud-Est di Londra rivela che, nonostante le linee guida nazionali raccomandino uno screening universale per la violenza e gli abusi domestici (DVA), i tassi di indagine sono stati incoerenti e significativamente influenzati da fattori demografici e socioeconomici, suggerendo che le ostetriche danno priorità selettiva allo screening in base al rischio percepito anziché attenersi a protocolli routinari per tutte le pazienti.

L'essenziale

Immaginate un reparto maternità come una stazione ferroviaria affollata, dove ogni persona incinta dovrebbe ricevere un "controllo di sicurezza" prima dell'inizio del viaggio. Nel Regno Unito, il regolamento (chiamato linee guida NICE) stabilisce che le ostetriche dovrebbero porre a ogni singola persona una domanda specifica e delicata: "Attualmente sta subendo violenza o abusi domestici?". Questo dovrebbe essere una rete di sicurezza universale, come controllare i freni di ogni auto prima che lasci il garage.

Tuttavia, un nuovo studio del Sud-Est di Londra ha esaminato i registri effettivi dal 2019 al 2023 per verificare se questa regola fosse stata applicata a tutti, o se alcune persone fossero state saltate.

Ecco cosa hanno scoperto, spiegato in modo semplice:

1. La "Rete di Sicurezza" aveva dei buchi

Su quasi 8.000 primi appuntamenti, le ostetriche hanno posto la domanda circa il 79% delle volte. Sembra molto, ma significa che una persona incinta su cinque non è mai stata interrogata, anche se le regole stabiliscono che dovrebbero esserlo.

È come un insegnante che dovrebbe controllare i compiti di ogni studente ma controlla solo quelli degli studenti che sembrano aver bisogno di aiuto, o solo quando la classe è silenziosa.

2. La Pandemia è stata una "Tempesta"

Lo studio ha coperto gli anni della pandemia di COVID-19. Durante i lockdown, il tasso di domande è diminuito significativamente.

• Perché? Molti appuntamenti sono passati a videochiamate o telefonate. Le ostetriche temevano che, se un partner o un familiare fosse stato nella stanza (o dall'altra parte della linea), non fosse sicuro porre una domanda così personale.
• Il Risultato: Il "controllo di sicurezza" è diventato meno frequente durante la tempesta, anche se sembra essersi ripreso un po' all'inizio del 2023.

3. Chi è stato interrogato? (Il Filtro del "Rischio")

La parte più interessante dello studio è chi è stato interrogato e chi no. Le ostetriche non hanno posto la domanda a caso; sembrava che filtrassero le persone, consciamente o inconsciamente, in base a chi ritenevano "a rischio".

Persone che avevano PIÙ probabilità di essere interrogate:

• Donne nere e quelle nate nell'Africa subsahariana: Sono state interrogate più spesso rispetto alle donne bianche o a quelle nate nel Regno Unito.
• Donne che vivono in quartieri più poveri: Se la zona era più svantaggiata, la domanda veniva posta più spesso.
• Donne single: Le donne non sposate o che non vivevano con un partner sono state interrogate più spesso.
• Donne che vivono da sole (ma con supporto): Anche se avevano aiuto, vivere da sole le rendeva un bersaglio per la domanda.
• Donne con gravidanze non pianificate: Se la gravidanza non era pianificata, venivano interrogate di più.

Persone che avevano MENO probabilità di essere interrogate:

• Donne che necessitavano di un interprete: Se una donna non parlava inglese e aveva bisogno di un traduttore, era meno probabile che le venisse posta la domanda. È come un meccanico che si rifiuta di controllare il motore perché non può parlare con il conducente.
• Donne nate in Nord America: Sono state interrogate meno spesso.
• Adolescenti: Le donne più giovani (sotto i 18 anni) avevano meno probabilità di essere interrogate.
• Donne i cui partner avevano problemi di salute mentale: Sorprendentemente, queste donne sono state interrogate meno spesso.

4. La Grande Conclusione: "Indovinare" vs "Controllare"

Gli autori suggeriscono che le ostetriche non stanno seguendo la regola di "interrogare tutti". Invece, agiscono come guardie di sicurezza di un club che decidono chi controllare in base a come appaiono o da dove provengono.

Se un'ostetrica pensa: "Questa donna sembra che possa essere in pericolo", fa la domanda. Se pensa: "Sembra al sicuro", o "È troppo complicato chiedere ora" (come nel caso di una barriera linguistica), non lo fa.

Il documento sostiene che questo è un problema perché:

1. Pregiudizio: Si basa sull'intuito dell'ostetrica, che può essere errato o distorto.
2. Opportunità perse: Le donne che sono effettivamente a maggior rischio (come quelle con barriere linguistiche o quelle in relazioni abusive che cercano di nasconderlo) sono quelle che vengono saltate.

Riassunto

Lo studio ha rilevato che, sebbene la regola sia quella di interrogare tutti sulla violenza domestica, nella pratica le ostetriche scelgono in base a un mix di problemi pratici (come la lingua) e delle proprie ipotesi su chi sia a rischio. Questo significa che la rete di sicurezza cattura alcune persone ma ne lascia altre scivolare attraverso le maglie.

Sommario tecnico

Riepilogo Tecnico: Modelli e Predittori delle Indagini sulla Violenza Domestica e sugli Abusi nei Contesti Ostetrici del Sud-Est di Londra

Enunciato del Problema
La violenza domestica e gli abusi (DVA) costituiscono un significativo problema di salute pubblica che può aggravarsi durante il periodo perinatale, aumentando i rischi di esiti avversi della gravidanza e di mortalità materna/neonatale. Sebbene l'Istituto Nazionale per l'Eccellenza Sanitaria e Assistenziale (NICE) del Regno Unito raccomandi indagini routinarie e universali sulla DVA durante tutti gli appuntamenti di prenotazione ostetrica, le evidenze suggeriscono che questa pratica non sia costantemente applicata. Le barriere includono il tempo limitato, la mancanza di spazi privati e potenziali pregiudizi consci o inconsci riguardo a quali pazienti siano percepiti come "a rischio". Inoltre, l'impatto della pandemia di COVID-19 sui tassi di indagine sulla DVA rimane incerto, poiché l'erogazione delle cure sanitarie si è spostata verso consultazioni virtuali e ha limitato la presenza dei partner. Questo studio affronta il vuoto nella comprensione dei tassi effettivi di indagine sulla DVA e dei predittori demografici, socioeconomici e clinici specifici che influenzano se un'ostetrica chieda a una persona incinta esperienze attuali di DVA.

Metodologia
Lo studio ha adottato un disegno di coorte osservazionale utilizzando dati trasversali estratti dalle cartelle cliniche elettroniche di routine (EHR) tramite il sistema BadgerNet presso l'Ospedale St Thomas' nel Sud-Est di Londra. Il dataset ha coperto il periodo dal 1° gennaio 2019 al 31 marzo 2023, comprendendo i periodi pre-pandemico, pandemico e post-pandemico.

• Coorte: L'analisi ha incluso 7.932 appuntamenti di prenotazione per 7.007 donne uniche.
• Variabile di Esito: L'indagine sulla DVA è stata dicotomizzata in "indagine effettuata" (risposte di sì, no o rifiuto) rispetto a "nessuna indagine effettuata" (registrata come "non in grado di chiedere").
• Predittori: Le variabili includevano dati demografici (età, etnia, paese di nascita), fattori socioeconomici (indice di deprivazione, alloggio, occupazione), fattori sociali (stato civile, stato di supporto) e indicatori riproduttivi/sanitari (salute mentale, fumo, consumo di alcol, storia della gravidanza).
• Analisi Statistica:
  • I dati mancanti sono stati gestiti utilizzando l'imputazione multipla tramite equazioni concatenate (MICE) con 20 iterazioni.
  • È stato utilizzato un modello lineare misto (modelli lineari misti generalizzati binomiali) per testare le associazioni tra predittori e indagine sulla DVA, aggiustando per la data di prenotazione e il team ostetrico come effetto casuale.
  • Le tendenze temporali sono state analizzate utilizzando la modellazione a spline cubica per tenere conto delle fluttuazioni non lineari nel tempo.
  • La selezione delle caratteristiche tramite regressione penalizzata elastic-net è stata eseguita per identificare le variabili più rilevanti per un modello multivariabile finale, affrontando la multicollinearità tra i predittori.

Contributi Chiave

• Prima Indagine Europea: Questo è il primo studio in Europa a utilizzare dati EHR di routine per esaminare in modo completo i modelli e i predittori dell'indagine sulla DVA nei contesti ostetrici.
• Fonte di Dati Oggettiva: Utilizzando dati clinici registrati anziché auto-relazioni da parte dei clinici, lo studio evita di fare affidamento su barriere percepite o sull'adesione auto-dichiarata alle linee guida, fornendo una visione più oggettiva dei modelli di pratica.
• Analisi dell'Impatto della Pandemia: Lo studio isola specificamente l'effetto della pandemia di COVID-19 sui tassi di indagine, un periodo in cui i flussi di lavoro clinici sono stati significativamente interrotti.

Risultati

• Tasso Complessivo di Indagine: L'indagine sulla DVA è avvenuta nel 79,4% degli appuntamenti di prenotazione. Tuttavia, il tasso non è stato uniforme, fluttuando significativamente nel tempo e scendendo fino a un minimo del 40-60% durante alcune settimane.
• Tendenze Temporali: Si è osservato un graduale declino nei tassi di indagine durante il periodo dello studio. Il periodo pandemico è stato associato a una significativa riduzione dell'indagine rispetto al periodo pre-pandemico (OR=0,87), con un ulteriore declino nel periodo post-pandemico (OR=0,70). I tassi sembrano essere tornati ai livelli pre-pandemici entro la fine del 2022/inizio 2023.
• Predittori Demografici:
  • Indagine Aumentata: Le donne che si identificano come nere (OR=1,28) e quelle nate nell'Africa subsahariana (OR=1,37) o nell'Europa meridionale (OR=1,34) avevano maggiori probabilità di essere interrogate rispetto alle donne bianche o nate nel Regno Unito.
  • Indagine Diminuita: Le donne nate in Nord America avevano minori probabilità di essere interrogate (OR=0,59). Le gravidanze adolescenziali (<18 anni) avevano minori probabilità di essere interrogate (OR=0,50).
• Predittori Socioeconomici e Sociali:
  • Indagine Aumentata: Le donne che vivevano in quartieri più deprivati, quelle in affitto o senza fissa dimora, e le donne single avevano maggiori probabilità di essere interrogate.
  • Indagine Diminuita: Le donne che richiedevano un interprete avevano minori probabilità di essere interrogate nei modelli multivariabili (aOR=0,73).
• Risultati Multivariabili: Dopo l'aggiustamento, le donne nate nell'Africa subsahariana o nell'Europa meridionale, e quelle che vivevano da sole ma con supporto aggiuntivo, rimanevano più soggette a essere interrogate. Al contrario, le donne nate in Nord America e quelle che richiedevano un interprete rimanevano meno soggette a essere interrogate. L'etnia come categoria ampia ha perso significatività nel modello multivariabile, suggerendo che le origini regionali specifiche fossero i fattori trainanti.

Significato e Affermazioni
Il documento afferma che, nonostante le linee guida nazionali raccomandino un'indagine universale, una proporzione sostanziale di persone incinte non viene interrogata sulla DVA. I risultati suggeriscono che le ostetriche potrebbero dare priorità consciamente o inconsciamente all'indagine per le donne che percepiscono come a maggior rischio (ad esempio, quelle provenienti da specifici background etnici, che vivono in condizioni di deprivazione o single), trascurando potenzialmente altre (ad esempio, quelle con barriere linguistiche o provenienti dal Nord America).

Gli autori concludono che i modelli osservati riflettono sia barriere pratiche (come la lingua e la disponibilità di interpreti) sia pregiudizi riguardanti la percezione del rischio. Lo studio evidenzia la necessità critica di miglioramenti sistemici e formazione per garantire che l'indagine sulla DVA sia veramente universale e non dipenda dal profilo demografico del paziente o dalla valutazione del rischio da parte dell'ostetrica. Gli autori notano con modestia che, sebbene lo studio identifichi queste disparità, sono necessarie ulteriori ricerche qualitative per comprendere i processi specifici di decisione clinica e le barriere affrontate dal personale.