Patterns and predictors of domestic violence and abuse enquiry in South East London maternity settings: Cross-sectional analysis of routine electronic health record data collected between 2019 and 2023

Uma análise transversal de mais de 7.000 consultas de maternidade no Sudeste de Londres revela que, apesar das diretrizes nacionais recomendarem a triagem universal para violência e abuso domésticos (DVA), as taxas de investigação foram inconsistentes e significativamente influenciadas por fatores demográficos e socioeconômicos, sugerindo que as parteiras priorizam seletivamente a triagem com base no risco percebido, em vez de aderir a protocolos rotineiros para todas as pacientes.

O essencial

Imagine uma ala de maternidade como uma estação de trem movimentada, onde cada pessoa grávida deveria receber uma "verificação de segurança" antes do início de sua jornada. No Reino Unido, o manual de regras (chamado de diretrizes NICE) determina que as parteiras devem fazer a mesma pergunta específica e sensível a cada pessoa: "Você está atualmente vivenciando violência ou abuso doméstico?". Isso visa ser uma rede de segurança universal, como verificar os freios de cada carro antes de sair da garagem.

No entanto, um novo estudo do Sudeste de Londres analisou os registros reais de 2019 a 2023 para verificar se essa regra estava sendo seguida para todos, ou se algumas pessoas estavam sendo puladas.

Eis o que eles encontraram, explicado de forma simples:

1. A "Rede de Segurança" Tinha Buracos

De quase 8.000 primeiras consultas, as parteiras fizeram a pergunta cerca de 79% das vezes. Isso soa como muito, mas significa que uma em cada cinco pessoas grávidas nunca foi questionada, mesmo que as regras digam que deveriam ser.

É como um professor que deveria verificar a lição de casa de todos os alunos, mas só verifica a lição de casa dos alunos que parecem precisar de ajuda, ou só verifica quando a sala de aula está silenciosa.

2. A Pandemia Foi uma "Tempestade"

O estudo cobriu os anos da pandemia de COVID-19. Durante os lockdowns, a taxa de perguntas sobre esses temas caiu significativamente.

• Por quê? Muitas consultas foram transferidas para videochamadas ou chamadas telefônicas. As parteiras preocupavam-se que, se um parceiro ou membro da família estivesse no quarto (ou do outro lado da linha), não seria seguro fazer uma pergunta tão pessoal.
• O Resultado: A "verificação de segurança" tornou-se menos frequente durante a tempestade, embora pareça ter se recuperado um pouco no início de 2023.

3. Quem Foi Questionado? (O Filtro de "Risco")

A parte mais interessante do estudo é quem foi questionado e quem não foi. As parteiras não perguntavam a todos aleatoriamente; elas pareciam estar filtrando pessoas de forma subconsciente (ou consciente) com base em quem elas achavam que estava "em risco".

Pessoas que tinham MAIS probabilidade de serem questionadas:

• Mulheres negras e aquelas nascidas na África Subsaariana: Elas foram questionadas com mais frequência do que mulheres brancas ou aquelas nascidas no Reino Unido.
• Mulheres vivendo em bairros mais pobres: Se a área era mais carente, a pergunta era feita com mais frequência.
• Mulheres solteiras: Mulheres que não eram casadas ou não viviam com um parceiro foram questionadas com mais frequência.
• Mulheres vivendo sozinhas (mas com apoio): Mesmo que tivessem ajuda, viver sozinhas as tornava alvo da pergunta.
• Mulheres com gravidez não planejada: Se a gravidez não foi planejada, elas foram questionadas com mais frequência.

Pessoas que tinham MENOS probabilidade de serem questionadas:

• Mulheres precisando de um intérprete: Se uma mulher não falava inglês e precisava de um tradutor, ela tinha menos probabilidade de ser questionada. Isso é como um mecânico recusar-se a verificar o motor porque não consegue falar com o motorista.
• Mulheres nascidas na América do Norte: Elas foram questionadas com menos frequência.
• Adolescentes: Mulheres mais jovens (abaixo de 18 anos) tinham menos probabilidade de serem questionadas.
• Mulheres cujos parceiros tinham problemas de saúde mental: Surpreendentemente, essas mulheres foram questionadas com menos frequência.

4. A Grande Conclusão: "Adivinhar" vs. "Verificar"

Os autores sugerem que as parteiras não estão seguindo a regra de "perguntar a todos". Em vez disso, elas estão agindo como seguranças de uma boate que decidem quem verificar com base em como parecem ou de onde vêm.

Se uma parteira pensa: "Essa mulher parece que pode estar em perigo", ela pergunta. Se ela pensa: "Ela parece segura", ou "É complicado demais perguntar agora" (como com uma barreira de idioma), ela não pergunta.

O artigo argumenta que isso é um problema porque:

1. Viés: Depende da intuição da parteira, que pode estar errada ou enviesada.
2. Oportunidades Perdidas: As mulheres que estão realmente em maior risco (como aquelas com barreiras de idioma ou aquelas em relacionamentos abusivos que estão tentando esconder isso) são as que estão sendo puladas.

Resumo

O estudo descobriu que, embora a regra seja perguntar a todos sobre violência doméstica, na prática, as parteiras estão escolhendo com base em uma mistura de problemas práticos (como idioma) e suas próprias suposições sobre quem está em risco. Isso significa que a rede de segurança está pegando algumas pessoas, mas deixando outras escorregar pelas frestas.

Resumo técnico

Resumo Técnico: Padrões e Preditores de Inquérito sobre Violência e Abuso Doméstico em Contextos de Maternidade no Sudeste de Londres

Declaração do Problema
A violência e o abuso domésticos (VAD) constituem um problema significativo de saúde pública que pode escalar durante o período perinatal, aumentando os riscos de resultados adversos na gravidez e de mortalidade materna/neonatal. Embora o Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) do Reino Unido recomende um inquérito rotineiro e universal sobre VAD durante todas as consultas de agendamento de maternidade, evidências sugerem que esta prática não é consistentemente aplicada. As barreiras incluem tempo limitado, falta de espaço privado e possível viés consciente ou inconsciente relativamente a quais pacientes são percebidos como "em risco". Além disso, o impacto da pandemia de COVID-19 nas taxas de inquérito sobre VAD permanece incerto, uma vez que a prestação de cuidados de saúde deslocou-se para consultas virtuais e restringiu a presença de parceiros. Este estudo aborda a lacuna na compreensão das taxas reais de inquérito sobre VAD e dos preditores demográficos, socioeconómicos e clínicos específicos que influenciam se uma parteira pergunta a uma pessoa grávida sobre experiências atuais de VAD.

Metodologia
O estudo empregou um desenho de coorte observacional utilizando dados transversais extraídos de registos eletrónicos de saúde (RES) rotineiros através do sistema BadgerNet no Hospital St Thomas', no Sudeste de Londres. O conjunto de dados cobriu o período de 1 de janeiro de 2019 a 31 de março de 2023, abrangendo os períodos pré-pandemia, pandemia e pós-pandemia.

• Coorte: A análise incluiu 7.932 consultas de agendamento para 7.007 mulheres únicas.
• Variável de Desfecho: O inquérito sobre VAD foi dicotomizado em "inquérito realizado" (respostas de sim, não ou recusa) versus "nenhum inquérito realizado" (registado como "incapaz de perguntar").
• Preditores: As variáveis incluíram demografia (idade, etnia, país de nascimento), fatores socioeconómicos (índice de privação, habitação, emprego), fatores sociais (estado civil, status de apoio) e indicadores reprodutivos/saúde (saúde mental, tabagismo, consumo de álcool, história de gravidez).
• Análise Estatística:
  • Dados em falta foram tratados utilizando imputação múltipla por equações encadeadas (MICE) com 20 iterações.
  • Modelagem linear mista (modelos lineares mistos generalizados binomiais) foi utilizada para testar associações entre preditores e inquérito sobre VAD, ajustando para a data de agendamento e equipa de parteiras como efeito aleatório.
  • Tendências temporais foram analisadas utilizando modelagem de splines cúbicos para contabilizar flutuações não lineares ao longo do tempo.
  • Seleção de características via regressão penalizada elastic-net foi realizada para identificar as variáveis mais relevantes para um modelo multivariável final, abordando a multicolinearidade entre preditores.

Principais Contribuições

• Primeira Investigação Europeia: Este é o primeiro estudo na Europa a utilizar dados rotineiros de RES para examinar de forma abrangente os padrões e preditores de inquérito sobre VAD em contextos de maternidade.
• Fonte de Dados Objetiva: Ao utilizar dados clínicos registados em vez de auto-relatos de profissionais clínicos, o estudo evita a dependência de barreiras percebidas ou de adesão auto-relatada às diretrizes, proporcionando uma visão mais objetiva dos padrões de prática.
• Análise do Impacto da Pandemia: O estudo isola especificamente o efeito da pandemia de COVID-19 nas taxas de inquérito, um período em que os fluxos de trabalho clínicos foram significativamente perturbados.

Resultados

• Taxa Global de Inquérito: O inquérito sobre VAD ocorreu em 79,4% das consultas de agendamento. No entanto, a taxa não foi uniforme, flutuando significativamente ao longo do tempo e caindo para tão baixo quanto 40–60% durante certas semanas.
• Tendências Temporais: Houve um declínio gradual nas taxas de inquérito ao longo do período do estudo. O período da pandemia foi associado a uma redução significativa no inquérito em comparação com o período pré-pandemia (OR=0,87), com um declínio adicional no período pós-pandemia (OR=0,70). As taxas pareceram recuperar para níveis pré-pandemia no final de 2022/início de 2023.
• Preditores Demográficos:
  • Inquérito Aumentado: Mulheres que se identificam como negras (OR=1,28) e aquelas nascidas na África Subsaariana (OR=1,37) ou no Sul da Europa (OR=1,34) tinham maior probabilidade de serem questionadas do que mulheres brancas ou nascidas no Reino Unido.
  • Inquérito Diminuído: Mulheres nascidas na América do Norte tinham menor probabilidade de serem questionadas (OR=0,59). Gravidezes adolescentes (<18 anos) tinham menor probabilidade de serem questionadas (OR=0,50).
• Preditores Socioeconómicos e Sociais:
  • Inquérito Aumentado: Mulheres que viviam em bairros mais desfavorecidos, aquelas em alojamento alugado ou sem habitação fixa, e mulheres solteiras tinham maior probabilidade de serem questionadas.
  • Inquérito Diminuído: Mulheres que necessitavam de um intérprete tinham menor probabilidade de serem questionadas nos modelos multivariáveis (aOR=0,73).
• Achados Multivariáveis: Após ajuste, mulheres nascidas na África Subsaariana ou no Sul da Europa, e aquelas que viviam sozinhas mas com apoio adicional, permaneceram com maior probabilidade de serem questionadas. Por outro lado, mulheres nascidas na América do Norte e aquelas que necessitavam de um intérprete permaneceram com menor probabilidade de serem questionadas. A etnia como categoria ampla perdeu significância no modelo multivariável, sugerindo que origens regionais específicas foram os fatores determinantes.

Significado e Alegações
O artigo afirma que, apesar das diretrizes nacionais recomendarem um inquérito universal, uma proporção substancial de pessoas grávidas não é questionada sobre VAD. Os achados sugerem que as parteiras podem estar a priorizar, consciente ou inconscientemente, o inquérito para mulheres que percebem como estando em maior risco (por exemplo, aquelas de origens étnicas específicas, que vivem em privação ou solteiras), enquanto potencialmente negligenciam outras (por exemplo, aquelas com barreiras linguísticas ou da América do Norte).

Os autores concluem que os padrões observados refletem tanto barreiras práticas (como idioma e disponibilidade de intérpretes) como viéses relativamente à perceção de risco. O estudo destaca a necessidade crítica de melhorias no sistema e de formação para garantir que o inquérito sobre VAD seja verdadeiramente universal e não dependente do perfil demográfico do paciente ou da avaliação de risco da parteira. Os autores notam modestamente que, embora o estudo identifique estas disparidades, é necessária investigação qualitativa adicional para compreender os processos específicos de tomada de decisão clínica e as barreiras enfrentadas pela equipa.