Patterns and predictors of domestic violence and abuse enquiry in South East London maternity settings: Cross-sectional analysis of routine electronic health record data collected between 2019 and 2023

Een transversale analyse van meer dan 7.000 zwangerschapsconsulten in South East London toont aan dat, ondanks landelijke richtlijnen die een universele screening op huiselijk geweld en misbruik (DVA) aanbevelen, de vraagfrequentie inconsistent was en aanzienlijk werd beïnvloed door demografische en sociaaleconomische factoren, wat suggereert dat verloskundigen de screening selectief prioriteren op basis van een waargenomen risico in plaats van zich te houden aan routinematige protocollen voor alle patiënten.

De kern

Stel je een kraamafdeling voor als een druk treinstation waar elke zwangere persoon een "veiligheidscontrole" zou moeten ondergaan voordat de reis begint. In het Verenigd Koninkrijk schrijft het reglement (de NICE-richtlijnen) voor dat verloskundigen elke enkele persoon een specifieke, gevoelige vraag moeten stellen: "Ervaart u momenteel huiselijk geweld of misbruik?" Dit is bedoeld als een universeel veiligheidsnet, vergelijkbaar met het controleren van de remmen van elke auto voordat deze de garage verlaat.

Een nieuwe studie uit het zuidoosten van Londen heeft echter de daadwerkelijke logs van 2019 tot 2023 onderzocht om te zien of deze regel voor iedereen werd nageleefd, of dat sommige personen werden overgeslagen.

Hier is wat ze vonden, eenvoudig uiteengezet:

1. Het "Veiligheidsnet" had gaten

Bij bijna 8.000 eerste afspraken stelden verloskundigen de vraag ongeveer 79% van de tijd. Dat klinkt als veel, maar het betekent dat één op de vijf zwangere personen nooit werd gevraagd, hoewel de regels voorschrijven dat ze dat wel zouden moeten zijn.

Het is als een leraar die de huiswerkcontrole van elke leerling zou moeten doen, maar alleen het huiswerk controleert van leerlingen die eruitzien alsof ze hulp nodig hebben, of alleen controleert wanneer het klaslokaal rustig is.

2. De pandemie was een "storm"

De studie bestreek de jaren van de COVID-19-pandemie. Tijdens de lockdowns daalde het percentage waarin deze vragen werden gesteld aanzienlijk.

• Waarom? Veel afspraken verplaatsten zich naar videogesprekken of telefoongesprekken. Verloskundigen waren bezorgd dat als een partner of familielid in de kamer was (of aan de andere kant van de lijn), het niet veilig was om zo'n persoonlijke vraag te stellen.
• Het resultaat: De "veiligheidscontrole" werd tijdens de storm minder frequent, hoewel het tegen begin 2023 enigszins leek te herstellen.

3. Wie kreeg de vraag? (De "risico"-filter)

Het meest interessante deel van de studie is wie er wel en niet werd gevraagd. De verloskundigen stelden niet willekeurig aan iedereen de vraag; ze leken mensen onderbewust (of bewust) te filteren op basis van wie zij dachten "risico" te lopen.

Mensen die WAARSCHUWELIJKER werden gevraagd:

• Zwarte vrouwen en mensen geboren in Sub-Sahara Afrika: Zij werden vaker gevraagd dan blanke vrouwen of mensen geboren in het VK.
• Vrouwen die in armere wijken wonen: Als het gebied meer achterstand kende, werd de vraag vaker gesteld.
• Alleenstaande vrouwen: Vrouwen die niet getrouwd waren of niet met een partner leefden, werden vaker gevraagd.
• Vrouwen die alleen wonen (maar met steun): Zelfs als ze hulp hadden, maakte het alleen wonen hen een doelwit voor de vraag.
• Vrouwen met een ongeplande zwangerschap: Als de zwangerschap niet gepland was, werden ze vaker gevraagd.

Mensen die MINDER WAARSCHUWELIJK werden gevraagd:

• Vrouwen die een tolk nodig hebben: Als een vrouw geen Engels sprak en een vertaler nodig had, was het minder waarschijnlijk dat ze werd gevraagd. Dit is als een monteur die weigert de motor te controleren omdat hij niet met de bestuurder kan praten.
• Vrouwen geboren in Noord-Amerika: Zij werden minder vaak gevraagd.
• Tienermeiden: Jongere vrouwen (onder de 18) hadden minder kans om gevraagd te worden.
• Vrouwen waarvan de partner psychische gezondheidsproblemen had: Verrassend genoeg werden deze vrouwen minder vaak gevraagd.

4. De grote les: "Gissen" versus "Controleren"

De auteurs suggereren dat verloskundigen de regel "iedereen vragen" niet volgen. In plaats daarvan gedragen ze zich als beveiligers bij een club die beslissen wie ze controleren op basis van hoe ze eruitzien of waar ze vandaan komen.

Als een verloskundige denkt: "Deze vrouw ziet eruit alsof ze in gevaar kan zijn", dan stelt ze de vraag. Als ze denkt: "Ze ziet er veilig uit", of "Het is nu te ingewikkeld om te vragen" (zoals bij een taalbarrière), dan doet ze het niet.

Het artikel stelt dat dit een probleem is omdat:

1. Vooroordelen: Het vertrouwt op het ingewijde gevoel van de verloskundige, wat verkeerd of bevooroordeeld kan zijn.
2. Gemiste kansen: De vrouwen die daadwerkelijk het grootste risico lopen (zoals diegenen met taalbarrières of diegenen in misbruikrelaties die proberen het te verbergen) zijn degenen die worden overgeslagen.

Samenvatting

De studie concludeerde dat hoewel de regel is om iedereen te vragen naar huiselijk geweld, verloskundigen in de praktijk selecteren op basis van een mix van praktische problemen (zoals taal) en hun eigen aannames over wie risico loopt. Dit betekent dat het veiligheidsnet sommige mensen vangt, maar anderen laat door de mazen glippen.

Technische samenvatting

Technische Samenvatting: Patronen en Predictoren van Vragen naar Huiselijk Geweld en Misbruik in Moederschapzorg in Zuidoost-Londen

Probleemstelling
Huiselijk geweld en misbruik (HGM) is een aanzienlijk volksgezondheidsprobleem dat kan escaleren tijdens de perinatale periode, waardoor het risico op nadelige zwangerschapsuitkomsten en maternale/neonatale sterfte toeneemt. Hoewel het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) routine, universele vragen naar HGM tijdens alle boekingsafspraken in de moederschapzorg aanbeveelt, wijst bewijs erop dat dit niet consequent wordt toegepast. Belemmeringen zijn onder meer beperkte tijd, gebrek aan een privéruimte en potentiële bewuste of onbewuste vooroordelen over welke patiënten als 'risicovol' worden beschouwd. Bovendien blijft de impact van de COVID-19-pandemie op de rates van vragen naar HGM onduidelijk, aangezien de zorgverlening verschuift naar virtuele consulten en het bijwonen door partners werd beperkt. Deze studie adresseert het gat in het begrip van de feitelijke rates van vragen naar HGM en de specifieke demografische, sociaaleconomische en klinische predictoren die bepalen of een verloskundige een zwangere persoon vraagt naar huidige HGM-ervaringen.

Methodologie
De studie hanteerde een observationeel cohortontwerp met behulp van cross-sectionele data, ontleend aan routine elektronische gezondheidsdossiers (EHR) via het BadgerNet-systeem in het St Thomas' Hospital in Zuidoost-Londen. De dataset bestreek de periode van 1 januari 2019 tot en met 31 maart 2023, omvattende de periodes voor, tijdens en na de pandemie.

• Cohort: De analyse omvatte 7.932 boekingsafspraken voor 7.007 unieke vrouwen.
• Outcomevariabele: Vragen naar HGM werd gedichotomiseerd in 'vraag gesteld' (antwoorden ja, nee of afgezegd) versus 'geen vraag gesteld' (vastgelegd als 'niet in staat te vragen').
• Predictoren: Variabelen omvatten demografie (leeftijd, etniciteit, land van geboorte), sociaaleconomische factoren (deprivatie-index, huisvesting, werkgelegenheid), sociale factoren (burgerlijke staat, ondersteuningsstatus) en reproductieve/gezondheidsindicatoren (mentale gezondheid, roken, alcoholgebruik, zwangerschapsgeschiedenis).
• Statistische Analyse:
  • Ontbrekende data werden behandeld met multiple imputatie via chained equations (MICE) met 20 iteraties.
  • Lineaire gemengde modellering (binomiale generalised linear mixed models) werd gebruikt om associaties tussen predictoren en vragen naar HGM te toetsen, gecorrigeerd voor de boekingsdatum en het verloskundig team als random effect.
  • Temporele trends werden geanalyseerd met behulp van kubische spline-modellering om rekening te houden met niet-lineaire fluctuaties in de tijd.
  • Feature-selectie via elastic-net gepenaliseerde regressie werd uitgevoerd om de meest relevante variabelen voor een final multivariaat model te identificeren, waarmee multicollineariteit tussen predictoren werd aangepakt.

Belangrijkste Bijdragen

• Eerste Europees Onderzoek: Dit is het eerste onderzoek in Europa dat routine EHR-data gebruikt om patronen en predictoren van vragen naar HGM in moederschapzorgsystemen uitgebreid te onderzoeken.
• Objectieve Databron: Door gebruik te maken van vastgelegde klinische data in plaats van zelfrapportages van klinici, vermijdt de studie afhankelijkheid van waargenomen belemmeringen of zelfgerapporteerde naleving van richtlijnen, en biedt een objectiever beeld van praktijkpatronen.
• Analyse van Pandemie-impact: De studie isoleert specifiek het effect van de COVID-19-pandemie op de rates van vragen, een periode waarin klinische workflows aanzienlijk verstoord waren.

Resultaten

• Totale Rate van Vragen: Vragen naar HGM vond plaats in 79,4% van de boekingsafspraken. De rate was echter niet uniform, fluctueerde aanzienlijk in de tijd en daalde tijdens bepaalde weken tot wel 40–60%.
• Temporele Trends: Er was een geleidelijke daling in de rates van vragen gedurende de studietijd. De pandemieperiode was geassocieerd met een significante daling in vragen ten opzichte van de periode voor de pandemie (OR=0,87), met een verdere daling in de periode na de pandemie (OR=0,70). De rates leken tegen eind 2022/begin 2023 te herstellen naar niveaus voor de pandemie.
• Demografische Predictoren:
  • Toegenomen Vragen: Zwart-identificerende vrouwen (OR=1,28) en die geboren in Sub-Saharaans Afrika (OR=1,37) of Zuid-Europa (OR=1,34) hadden meer kans om gevraagd te worden dan Witte of in het VK geboren vrouwen.
  • Afgenomen Vragen: Vrouwen geboren in Noord-Amerika hadden minder kans om gevraagd te worden (OR=0,59). Adolescentenzwangerschappen (<18 jaar) hadden minder kans om gevraagd te worden (OR=0,50).
• Sociaaleconomische en Sociale Predictoren:
  • Toegenomen Vragen: Vrouwen die in meer gedepriveerde wijken woonden, die in huurwoningen woonden of zonder vaste woonplaats, en alleenstaande vrouwen hadden meer kans om gevraagd te worden.
  • Afgenomen Vragen: Vrouwen die een tolk nodig hadden, hadden in multivariabele modellen minder kans om gevraagd te worden (aOR=0,73).
• Multivariabele Bevindingen: Na correctie bleven vrouwen geboren in Sub-Saharaans Afrika of Zuid-Europa, en die alleen maar met extra ondersteuning woonden, meer kans hebben om gevraagd te worden. Omgekeerd hadden vrouwen geboren in Noord-Amerika en die een tolk nodig hadden, minder kans om gevraagd te worden. Etniciteit als brede categorie verloor significantie in het multivariabele model, wat suggereert dat specifieke regionale oorsprong de drijvende factoren waren.

Betekenis en Claims
Het artikel stelt dat, ondanks nationale richtlijnen die universele vragen aanbevelen, een aanzienlijk deel van de zwangere personen niet wordt gevraagd naar HGM. De bevindingen suggereren dat verloskundigen vragen bewust of onbewust prioriteren voor vrouwen die zij als groter risico beschouwen (bijvoorbeeld die uit specifieke etnische achtergronden, wonend in deprivatie, of alleenstaand), terwijl anderen mogelijk worden over het hoofd gezien (bijvoorbeeld die met taalbarrières of uit Noord-Amerika).

De auteurs concluderen dat de waargenomen patronen zowel praktische belemmeringen (zoals taal en beschikbaarheid van tolken) als vooroordelen betreffende risicoperceptie weerspiegelen. De studie benadrukt een kritieke behoefte aan systeemverbeteringen en training om ervoor te zorgen dat vragen naar HGM werkelijk universeel is en niet afhankelijk is van het demografische profiel van een patiënt of de risicobeoordeling van de verloskundige. De auteurs merken bescheiden op dat hoewel de studie deze dispariteiten identificeert, verder kwalitatief onderzoek vereist is om de specifieke klinische besluitvormingsprocessen en belemmeringen die het personeel ondervindt, te begrijpen.