Patterns and predictors of domestic violence and abuse enquiry in South East London maternity settings: Cross-sectional analysis of routine electronic health record data collected between 2019 and 2023

런던 남동부 지역의 7,000 건 이상의 산과 진료에 대한 횡단적 분석은 전국적 지침이 보편적인 가정 폭력 및 학대 (DVA) 선별 검사를 권장함에도 불구하고, 문의율이 불일치하고 인구통계학적 및 사회경제적 요인에 의해 크게 영향을 받았음을 보여주며, 이는 산부인과 간호사들이 모든 환자에 대한 일상적 프로토콜을 준수하기보다 인식된 위험에 기반하여 선별적으로 선별 검사를 우선시하고 있음을 시사합니다.

핵심

임신부 산과 병원을 모든 임산부가 여행을 시작하기 전에 '안전 점검'을 받아야 하는 분주한 기차역이라고 상상해 보세요. 영국에서는 규칙서 (NICE 가이드라인) 에 따라 조산사가 모든 사람에게 다음과 같은 구체적이고 민감한 질문을 해야 한다고 명시하고 있습니다: "현재 가정 폭력이나 학대를 경험하고 계십니까?" 이는 차고에서 출발하기 전 모든 자동차의 브레이크를 점검하는 것과 같은 보편적인 안전망 역할을 하도록 의도된 것입니다.

그러나 런던 남동부에서 실시된 새로운 연구는 2019 년부터 2023 년까지의 실제 기록을 분석하여 이 규칙이 모든 사람에게 적용되었는지, 아니면 일부 사람들이 건너뛰어졌는지 확인했습니다.

다음은 그들이 발견한 바를 간단히 정리한 것입니다:

1. '안전망'에 구멍이 났다

약 8,000 건의 첫 번째 진료 중 조산사는 약 79% 의 경우에만 해당 질문을 했습니다. 이는 많은 것처럼 들리지만, 규칙상 질문받아야 함에도 5 명 중 1 명의 임산부는 단 한 번도 질문받지 못했다는 것을 의미합니다.

이는 모든 학생의 숙제를 확인해야 하는 교사가 숙제를 확인해야 할 것 같은 학생들만 확인하거나, 교실이 조용할 때만 확인하는 것과 같습니다.

2. 팬데믹은 '폭풍'이었다

이 연구는 COVID-19 팬데믹 기간을 포함했습니다. 봉쇄 조치 동안 이러한 질문을 하는 비율은 크게 감소했습니다.

• 왜? 많은 진료가 영상 통화나 전화 통화로 전환되었습니다. 조산사들은 파트너나 가족 구성원이 방에 있거나 (또는 전화另一端에 있을 경우) 그러한 개인적인 질문을 하는 것이 안전하지 않을까 우려했습니다.
• 결과: '안전 점검'은 폭풍 동안 더 드물게 이루어졌지만, 2023 년 초에는 다소 회복된 것처럼 보였습니다.

3. 누가 질문받았나? ('위험' 필터)

이 연구에서 가장 흥미로운 점은 누가 질문받고 누가 받지 못했는지입니다. 조산사들은 무작위로 모든 사람에게 질문한 것이 아니라, 자신이 '위험에 처해 있다고 생각한' 사람을 기준으로 무의식적으로 (또는 의식적으로) 사람들을 필터링한 것으로 보입니다.

질문받을 가능성이 더 높았던 사람들:

• 흑인 여성과 사하라 이남 아프리카 출신 여성: 백인 여성이나 영국 출신 여성보다 더 자주 질문받았습니다.
• 가난한 지역에 거주하는 여성: 지역이 더 빈곤할수록 질문이 더 자주 이루어졌습니다.
• 혼자 사는 여성: 배우자와 결혼하지 않거나 함께 살지 않는 여성은 더 자주 질문받았습니다.
• 혼자 살지만 지원이 있는 여성: 도움이 있더라도 혼자 사는 경우 질문 대상이 되었습니다.
• 계획되지 않은 임신을 한 여성: 임신이 계획되지 않았을 경우 더 자주 질문받았습니다.

질문받을 가능성이 더 낮았던 사람들:

• 통역사가 필요한 여성: 영어를 구사하지 못해 통역사가 필요한 여성은 질문받을 가능성이 더 낮았습니다. 이는 운전사와 대화할 수 없다는 이유로 엔진 점검을 거부하는 정비공과 같습니다.
• 북미 출신 여성: 더 자주 질문받지 못했습니다.
• 십대 여성: 젊은 여성 (18 세 미만) 은 질문받을 가능성이 더 낮았습니다.
• 정신 건강 문제가 있는 배우자를 둔 여성: 놀랍게도 이러한 여성들은 더 자주 질문받지 못했습니다.

4. 큰 교훈: '추측' 대 '점검'

저자들은 조산사들이 '모두에게 물어보라'는 규칙을 따르지 않는다고 제안합니다. 대신 그들은 외모나 출신에 따라 누구를 점검할지 결정하는 클럽의 경비원처럼 행동합니다.

만약 조산사가 "이 여성은 위험에 처해 있을 것 같다"고 생각하면 질문합니다. 하지만 "그녀는 안전해 보인다"거나 "지금 질문하기엔 너무 복잡하다" (예: 언어 장벽) 고 생각하면 질문하지 않습니다.

이 논문은 이것이 문제라고 주장합니다. 그 이유는 다음과 같습니다:

1. 편향: 이는 조산사의 직감에 의존하는데, 이는 잘못되었거나 편향될 수 있습니다.
2. 기회 상실: 실제로 가장 높은 위험에 처한 여성들 (예: 언어 장벽이 있거나 폭력적인 관계를 숨기려 노력하는 여성들) 이 건너뛰어지고 있습니다.

요약

이 연구는 규칙상 가정 폭력에 대해 모든 사람에게 질문해야 하지만, 실제로는 조산사들이 언어와 같은 실용적인 문제와 자신이 생각하는 위험 대상에 대한 가정의 혼합에 따라 선택적으로 질문하고 있음을 발견했습니다. 이는 안전망이 일부 사람들은 잡지만 다른 사람들은 틈새로 빠져나가게 만든다는 것을 의미합니다.

기술 요약

기술 요약: 남동부 런던 산과 환경에서의 가정 폭력 및 학대 문의 패턴과 예측 요인

문제 제기
가정 폭력 및 학대 (DVA) 는 산전·산후 기간 동안 악화될 수 있는 중요한 공중보건 문제이며, 이는 부정적인 임신 결과 및 산모/신생아 사망 위험을 증가시킵니다. 영국 국립 보건 임상 기술 평가원 (NICE) 은 모든 산과 예약 방문 시 DVA 에 대해 일상적이고 보편적인 문의를 권장하지만, 증거에 따르면 이는 일관되게 실천되지 않고 있습니다. 장애 요인으로는 제한된 시간, 사적인 공간 부족, 그리고 '위험군'으로 인식되는 환자에 대한 의식적 또는 무의식적 편향이 포함됩니다. 또한, 의료 제공이 가상 상담으로 전환되고 동반자 방문이 제한됨에 따라 COVID-19 팬데믹이 DVA 문의율에 미친 영향은 여전히 불분명합니다. 본 연구는 산부인과 전문의가 임산부의 현재 DVA 경험에 대해 질문하는 실제 문의율과 이를 영향을 미치는 특정 인구통계학적, 사회경제적, 임상적 예측 요인에 대한 이해의 공백을 해소하는 것을 목표로 합니다.

방법론
본 연구는 남동부 런던 세인트토머스 병원 (St Thomas' Hospital) 의 BadgerNet 시스템을 통해 일상적인 전자 건강 기록 (EHR) 에서 추출된 횡단면 데이터를 활용한 관찰적 코호트 설계를 사용했습니다. 데이터셋은 2019 년 1 월 1 일부터 2023 년 3 월 31 일까지의 기간을 포괄하여 팬데믹 이전, 팬데믹 기간, 팬데믹 이후 시기를 포함했습니다.

• 코호트: 분석에는 7,007 명의 고유한 여성에 대한 7,932 건의 예약 방문이 포함되었습니다.
• 결과 변수: DVA 문의는 '문의 수행됨' (예, 아니오, 거절 응답) 대 '문의 미수행' ('질문 불가'로 기록됨) 으로 이분화되었습니다.
• 예측 요인: 변수에는 인구통계학적 요소 (연령, 인종, 출생국), 사회경제적 요인 (빈곤 지수, 주거, 고용), 사회적 요인 (혼인 상태, 지원 상태), 그리고 생식/건강 지표 (정신 건강, 흡연, 음주, 임신 이력) 가 포함되었습니다.
• 통계 분석:
  • 결측 데이터는 20 회 반복으로 체인 방정식 다중 대체 (MICE) 를 사용하여 처리되었습니다.
  • 선형 혼합 모델링 (이항 일반화 선형 혼합 모델) 을 사용하여 예측 요인과 DVA 문의 간의 연관성을 검정했으며, 예약 날짜와 산부인과 전문의 팀을 무작위 효과로 조정했습니다.
  • 시계열 추세는 시간 경과에 따른 비선형 변동을 고려하기 위해 3 차 스플라인 모델링을 사용하여 분석되었습니다.
  • 다중공선성을 해결하고 최종 다변량 모델에 가장 관련성 있는 변수를 식별하기 위해 탄성그네트 (elastic-net) 페널티 회귀를 통한 특징 선택이 수행되었습니다.

주요 기여

• 유럽 최초의 조사: 본 연구는 산과 환경에서 DVA 문의의 패턴과 예측 요인을 종합적으로 검토하기 위해 일상적인 EHR 데이터를 활용한 유럽 최초의 연구입니다.
• 객관적 데이터 소스: 의료진의 자기 보고가 아닌 기록된 임상 데이터를 사용함으로써 인식된 장애나 가이드라인 준수에 대한 자기 보고에 의존하지 않아, 실천 패턴에 대한 더 객관적인 시각을 제공합니다.
• 팬데믹 영향 분석: 본 연구는 임상 업무 흐름이 크게 교란되었던 기간인 COVID-19 팬데믹이 문의율에 미친 영향을 구체적으로 분리하여 분석했습니다.

결과

• 전체 문의율: DVA 문의는 예약 방문의 79.4% 에서 발생했습니다. 그러나 비율은 균일하지 않았으며, 시간이 지남에 따라 크게 변동하여 특정 주에는 40~60% 까지 하락했습니다.
• 시계열 추세: 연구 기간 동안 문의율이 점진적으로 감소했습니다. 팬데믹 기간은 팬데믹 이전 기간에 비해 문의가 유의미하게 감소한 것과 관련이 있었으며 (OR=0.87), 팬데믹 이후 기간에는 더욱 감소했습니다 (OR=0.70). 2022 년 말/2023 년 초까지 비율이 팬데믹 이전 수준으로 회복된 것으로 나타났습니다.
• 인구통계학적 예측 요인:
  • 문의 증가: 흑인으로 자처하는 여성 (OR=1.28) 과 사하라 이남 아프리카 (OR=1.37) 또는 남유럽 (OR=1.34) 에서 태어난 여성은 백인 또는 영국 출생 여성보다 질문을 받을 가능성이 더 높았습니다.
  • 문의 감소: 북미에서 태어난 여성은 질문을 받을 가능성이 더 낮았습니다 (OR=0.59). 18 세 미만의 청소년 임신도 질문을 받을 가능성이 더 낮았습니다 (OR=0.50).
• 사회경제적 및 사회적 예측 요인:
  • 문의 증가: 더 빈곤한 지역에 거주하는 여성, 임대 주택에 거주하거나 고정된 거주지가 없는 여성, 그리고 독신 여성은 질문을 받을 가능성이 더 높았습니다.
  • 문의 감소: 통역사가 필요한 여성은 다변량 모델에서 질문을 받을 가능성이 더 낮았습니다 (aOR=0.73).
• 다변량 결과: 조정 후, 사하라 이남 아프리카 또는 남유럽에서 태어난 여성, 그리고 혼자 살지만 추가 지원을 받는 여성은 여전히 질문을 받을 가능성이 더 높았습니다. 반면, 북미에서 태어난 여성과 통역사가 필요한 여성은 여전히 질문을 받을 가능성이 더 낮았습니다. 광범위한 범주로서의 인종은 다변량 모델에서 유의성을 잃었으며, 이는 특정 지역적 기원이 주요 동인임을 시사합니다.

의의 및 주장
본 논문은 보편적 문의를 권장하는 국가적 가이드라인에도 불구하고, 상당수의 임산부가 DVA 에 대해 질문을 받지 못하고 있다고 주장합니다. 연구 결과는 산부인과 전문의가 특정 인종적 배경, 빈곤 상태, 또는 독신 상태 등 위험이 더 높다고 인식되는 여성에게 의식적 또는 무의식적으로 문의를 우선시하는 반면, 언어 장벽이 있거나 북미 출신인 여성과 같은 다른 집단은 간과할 가능성이 있음을 시사합니다.

저자들은 관찰된 패턴이 언어 및 통역사 가용성과 같은 실제적 장애와 위험 인식에 관한 편향을 모두 반영한다고 결론지었습니다. 본 연구는 DVA 문의가 환자의 인구통계학적 프로필이나 산부인과 전문의의 위험 평가에 좌우되지 않고 진정한 보편성을 갖도록 하기 위한 시스템 개선과 교육의 시급한 필요성을 강조합니다. 저자들은 겸손하게도 본 연구가 이러한 불평등을 식별했지만, 직면한 구체적인 임상 의사결정 과정과 직원들이 겪는 장애를 이해하기 위해서는 추가적인 질적 연구가 필요하다고 지적합니다.