Patterns and predictors of domestic violence and abuse enquiry in South East London maternity settings: Cross-sectional analysis of routine electronic health record data collected between 2019 and 2023

Eine Querschnittsanalyse von über 7.000 Schwangerschaftsuntersuchungen in South East London zeigt, dass die Befragungsquoten trotz nationaler Leitlinien, die ein universelles Screening auf häusliche Gewalt und Missbrauch (DVA) empfehlen, inkonsistent waren und signifikant von demografischen und sozioökonomischen Faktoren beeinflusst wurden, was darauf hindeutet, dass Hebammen das Screening selektiv nach wahrgenommenem Risiko priorisieren, anstatt sich an routinemäßige Protokolle für alle Patientinnen zu halten.

Das Wesentliche

Stellen Sie sich eine Entbindungsstation als einen belebten Bahnhof vor, an dem jede schwangere Person vor Beginn ihrer Reise eine „Sicherheitskontrolle" erhalten soll. In Großbritannien besagt das Regelwerk (die NICE-Leitlinien), dass Hebammen jede einzelne Person eine spezifische, sensible Frage stellen sollten: „Erleben Sie derzeit häusliche Gewalt oder Missbrauch?" Dies soll ein universelles Sicherheitsnetz darstellen, vergleichbar mit der Überprüfung der Bremsen jedes Autos, bevor es die Garage verlässt.

Eine neue Studie aus South East London untersuchte jedoch die tatsächlichen Aufzeichnungen von 2019 bis 2023, um zu prüfen, ob diese Regel für alle eingehalten wurde oder ob einige Personen übergangen wurden.

Hier ist das Ergebnis, einfach aufgeschlüsselt:

1. Das „Sicherheitsnetz" hatte Löcher

Von fast 8.000 Erstterminen stellten die Hebammen die Frage in etwa 79 % der Fälle. Das klingt nach viel, bedeutet aber, dass eine von fünf schwangeren Personen nie gefragt wurde, obwohl die Regeln vorschreiben, dass sie es sein sollten.

Das ist vergleichbar mit einer Lehrerin, die supposedly die Hausaufgaben jedes Schülers überprüfen soll, aber nur die Hausaufgaben derjenigen prüft, die so aussehen, als bräuchten sie Hilfe, oder nur dann prüft, wenn der Klassenraum ruhig ist.

2. Die Pandemie war ein „Sturm"

Die Studie deckte die Jahre der COVID-19-Pandemie ab. Während der Lockdowns sank die Rate der Fragestellung erheblich.

• Warum? Viele Termine wurden auf Videoanrufe oder Telefonate verlegt. Hebammen befürchteten, dass es nicht sicher sei, eine derart persönliche Frage zu stellen, wenn ein Partner oder Familienmitglied im Raum war (oder am anderen Ende der Leitung).
• Das Ergebnis: Der „Sicherheitscheck" wurde während des Sturms seltener durchgeführt, scheint sich jedoch bis Anfang 2023 etwas erholt zu haben.

3. Wer wurde gefragt? (Der „Risikofilter")

Der interessanteste Teil der Studie ist, wer gefragt wurde und wer nicht. Die Hebammen fragten nicht alle zufällig; sie schienen Personen unbewusst (oder bewusst) danach zu filtern, wer ihrer Meinung nach „gefährdet" war.

Personen, die mit höherer Wahrscheinlichkeit gefragt wurden:

• Schwarze Frauen und Personen, die in Subsahara-Afrika geboren wurden: Sie wurden häufiger gefragt als weiße Frauen oder Personen, die in Großbritannien geboren wurden.
• Frauen, die in ärmeren Vierteln leben: Wenn das Gebiet stärker benachteiligt war, wurde die Frage häufiger gestellt.
• Alleinstehende Frauen: Frauen, die nicht verheiratet waren oder nicht mit einem Partner lebten, wurden häufiger gefragt.
• Frauen, die allein lebten (aber mit Unterstützung): Selbst wenn sie Hilfe hatten, machten sie sie zu einem Ziel für die Frage.
• Frauen mit ungeplanten Schwangerschaften: Wenn die Schwangerschaft nicht geplant war, wurden sie häufiger gefragt.

Personen, die mit geringerer Wahrscheinlichkeit gefragt wurden:

• Frauen, die einen Dolmetscher benötigten: Wenn eine Frau kein Englisch sprach und einen Übersetzer benötigte, wurde sie weniger wahrscheinlich gefragt. Das ist vergleichbar mit einem Mechaniker, der sich weigert, den Motor zu überprüfen, weil er mit dem Fahrer nicht sprechen kann.
• Frauen, die in Nordamerika geboren wurden: Sie wurden seltener gefragt.
• Jugendliche: Jüngere Frauen (unter 18) wurden weniger wahrscheinlich gefragt.
• Frauen, deren Partner psychische Gesundheitsprobleme hatten: Überraschenderweise wurden diese Frauen seltener gefragt.

4. Das große Fazit: „Raten" vs. „Überprüfen"

Die Autoren schlagen vor, dass Hebammen die Regel „jeden fragen" nicht befolgen. Stattdessen handeln sie wie Türsteher in einem Club, die entscheiden, wen sie überprüfen, basierend darauf, wie sie aussehen oder woher sie kommen.

Wenn eine Hebamme denkt: „Diese Frau sieht aus, als könnte sie in Gefahr sein", fragt sie. Wenn sie denkt: „Sie sieht sicher aus" oder „Es ist jetzt zu kompliziert zu fragen" (wie bei einer Sprachbarriere), fragt sie nicht.

Die Arbeit argumentiert, dass dies ein Problem ist, weil:

1. Voreingenommenheit: Es auf dem Bauchgefühl der Hebamme beruht, das falsch oder voreingenommen sein kann.
2. Verpasste Gelegenheiten: Die Frauen, die tatsächlich dem höchsten Risiko ausgesetzt sind (wie diejenigen mit Sprachbarrieren oder diejenigen in missbräuchlichen Beziehungen, die versuchen, dies zu verbergen), sind diejenigen, die übersehen werden.

Zusammenfassung

Die Studie ergab, dass zwar die Regel lautet, jeden nach häuslicher Gewalt zu fragen, Hebammen in der Praxis jedoch basierend auf einer Mischung aus praktischen Problemen (wie Sprache) und ihren eigenen Annahmen darüber, wer gefährdet ist, auswählen. Dies bedeutet, dass das Sicherheitsnetz einige Personen auffängt, aber andere durch die Maschen gleiten lässt.

Technische Zusammenfassung

Technische Zusammenfassung: Muster und Prädiktoren für die Befragung zu häuslicher Gewalt und Missbrauch in Geburtskliniken im Südosten Londons

Problemstellung
Häusliche Gewalt und Missbrauch (DVA) stellen ein erhebliches Problem der öffentlichen Gesundheit dar, das sich in der Perinatalperiode verschärfen kann und das Risiko ungünstiger Schwangerschaftsausgänge sowie der mütterlichen und neonatalen Mortalität erhöht. Obwohl das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) eine routinemäßige, universelle Befragung zu DVA bei allen Terminen zur Erstvorstellung in der Schwangerschaftsvorsorge empfiehlt, deuten Belege darauf hin, dass dies nicht konsistent praktiziert wird. Hindernisse umfassen begrenzte Zeit, mangelnde Privatsphäre sowie potenzielle bewusste oder unbewusste Verzerrungen hinsichtlich der Frage, welche Patientinnen als „gefährdet" wahrgenommen werden. Darüber hinaus bleibt die Auswirkung der COVID-19-Pandemie auf die Befragungsraten zu DVA unklar, da die Gesundheitsversorgung auf virtuelle Konsultationen umgestellt wurde und die Anwesenheit von Partnern eingeschränkt war. Diese Studie schließt die Lücke im Verständnis der tatsächlichen Befragungsraten zu DVA sowie der spezifischen demografischen, sozioökonomischen und klinischen Prädiktoren, die beeinflussen, ob eine Hebamme eine schwangere Person nach aktuellen Erfahrungen mit DVA fragt.

Methodik
Die Studie verwendete ein Beobachtungs-Kohorten-Design mit Querschnittsdaten, die aus routinemäßigen elektronischen Gesundheitsakten (EHR) über das BadgerNet-System im St Thomas' Hospital im Südosten Londons extrahiert wurden. Der Datensatz deckte den Zeitraum vom 1. Januar 2019 bis zum 31. März 2023 ab und umfasste die Zeit vor der Pandemie, während der Pandemie und nach der Pandemie.

• Kohorte: Die Analyse umfasste 7.932 Termine zur Erstvorstellung für 7.007 eindeutige Frauen.
• Ergebnisvariable: Die Befragung zu DVA wurde dichotomisiert in „Befragung durchgeführt" (Antworten: ja, nein oder abgelehnt) versus „keine Befragung durchgeführt" (dokumentiert als „nicht in der Lage zu fragen").
• Prädiktoren: Die Variablen umfassten Demografie (Alter, Ethnizität, Geburtsland), sozioökonomische Faktoren (Index der Deprivation, Wohnsituation, Beschäftigung), soziale Faktoren (Familienstand, Unterstützungsstatus) sowie reproduktive und gesundheitliche Indikatoren (psychische Gesundheit, Rauchen, Alkoholkonsum, Schwangerschaftsgeschichte).
• Statistische Analyse:
  • Fehlende Daten wurden mittels multipler Imputation durch verkettete Gleichungen (MICE) mit 20 Iterationen behandelt.
  • Lineare gemischte Modelle (binäre generalisierte lineare gemischte Modelle) wurden verwendet, um Assoziationen zwischen Prädiktoren und der Befragung zu DVA zu testen, unter Anpassung an das Datum der Erstvorstellung und das Hebammenteam als zufälligen Effekt.
  • Zeitliche Trends wurden mittels kubischer Spline-Modellierung analysiert, um nicht-lineare Schwankungen im Zeitverlauf zu berücksichtigen.
  • Eine Merkmalsauswahl mittels elastic-net-strafregulierter Regression wurde durchgeführt, um die relevantesten Variablen für ein finales multivariablen Modell zu identifizieren und Multikollinearität zwischen den Prädiktoren zu adressieren.

Hauptbeiträge

• Erste europäische Untersuchung: Dies ist die erste Studie in Europa, die routinemäßige EHR-Daten nutzt, um Muster und Prädiktoren der DVA-Befragung in Geburtskliniken umfassend zu untersuchen.
• Objektive Datenquelle: Durch die Verwendung aufgezeichneter klinischer Daten anstelle von Selbstberichten der Kliniker vermeidet die Studie die Abhängigkeit von wahrgenommenen Hindernissen oder selbstberichteter Einhaltung von Leitlinien und bietet einen objektiveren Einblick in Praxismuster.
• Analyse der Pandemieauswirkungen: Die Studie isoliert spezifisch den Effekt der COVID-19-Pandemie auf die Befragungsraten, eine Phase, in der klinische Arbeitsabläufe erheblich gestört waren.

Ergebnisse

• Gesamte Befragungsrate: Eine Befragung zu DVA fand bei 79,4 % der Termine zur Erstvorstellung statt. Die Rate war jedoch nicht einheitlich, schwankte im Zeitverlauf erheblich und sank in bestimmten Wochen auf bis zu 40–60 %.
• Zeitliche Trends: Es zeigte sich ein allmählicher Rückgang der Befragungsraten über den Studienzeitraum hinweg. Die Pandemieperiode war im Vergleich zur Zeit vor der Pandemie mit einer signifikanten Reduktion der Befragung verbunden (OR=0,87), gefolgt von einem weiteren Rückgang in der Zeit nach der Pandemie (OR=0,70). Die Raten schienen sich bis Ende 2022/Anfang 2023 wieder auf das Niveau vor der Pandemie zu erholen.
• Demografische Prädiktoren:
  • Erhöhte Befragung: Frauen, die sich als schwarz identifizierten (OR=1,28), sowie diejenigen, die in Subsahara-Afrika (OR=1,37) oder Südeuropa (OR=1,34) geboren wurden, wurden häufiger befragt als weiße oder in Großbritannien geborene Frauen.
  • Verminderte Befragung: Frauen, die in Nordamerika geboren wurden, wurden seltener befragt (OR=0,59). Bei Schwangerschaften im Jugendalter (<18 Jahre) wurde seltener gefragt (OR=0,50).
• Sozioökonomische und soziale Prädiktoren:
  • Erhöhte Befragung: Frauen, die in stärker benachteiligten Vierteln lebten, in Mietwohnungen wohnten oder keinen festen Wohnsitz hatten, sowie alleinstehende Frauen wurden häufiger befragt.
  • Verminderte Befragung: Frauen, die einen Dolmetscher benötigten, wurden in multivariablen Modellen seltener befragt (aOR=0,73).
• Multivariate Befunde: Nach Anpassung blieben Frauen, die in Subsahara-Afrika oder Südeuropa geboren wurden, sowie diejenigen, die allein lebten, aber zusätzliche Unterstützung hatten, häufiger befragt. Umgekehrt blieben Frauen, die in Nordamerika geboren wurden, und diejenigen, die einen Dolmetscher benötigten, seltener befragt. Die Ethnizität als breite Kategorie verlor im multivariablen Modell an Signifikanz, was darauf hindeutet, dass spezifische regionale Herkunft die treibenden Faktoren waren.

Bedeutung und Behauptungen
Die Studie behauptet, dass trotz nationaler Leitlinien, die eine universelle Befragung empfehlen, ein erheblicher Anteil schwangerer Personen nicht nach DVA gefragt wird. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Hebammen die Befragung möglicherweise bewusst oder unbewusst für Frauen priorisieren, die sie als gefährdeter wahrnehmen (z. B. solche aus bestimmten ethnischen Hintergründen, die in Armut leben oder alleinstehend sind), während andere möglicherweise übersehen werden (z. B. solche mit Sprachbarrieren oder aus Nordamerika).

Die Autoren schließen, dass die beobachteten Muster sowohl praktische Hindernisse (wie Sprache und Verfügbarkeit von Dolmetschern) als auch Verzerrungen hinsichtlich der Risikowahrnehmung widerspiegeln. Die Studie unterstreicht die dringende Notwendigkeit von Systemverbesserungen und Schulungen, um sicherzustellen, dass die Befragung zu DVA wirklich universell ist und nicht vom demografischen Profil einer Patientin oder der Risikobeurteilung durch die Hebamme abhängt. Die Autoren stellen bescheiden fest, dass, obwohl die Studie diese Disparitäten identifiziert, weitere qualitative Forschung erforderlich ist, um die spezifischen klinischen Entscheidungsprozesse und die Hindernisse zu verstehen, mit denen das Personal konfrontiert ist.