Patterns and predictors of domestic violence and abuse enquiry in South East London maternity settings: Cross-sectional analysis of routine electronic health record data collected between 2019 and 2023

Un análisis transversal de más de 7.000 citas de maternidad en el sureste de Londres revela que, a pesar de que las directrices nacionales recomiendan la cribado universal de violencia y abuso doméstico (DVA), las tasas de interrogación fueron inconsistentes y estuvieron significativamente influenciadas por factores demográficos y socioeconómicos, lo que sugiere que las matronas priorizan selectivamente el cribado según el riesgo percibido en lugar de adherirse a protocolos rutinarios para todos los pacientes.

Lo esencial

Imagina una sala de maternidad como una estación de tren muy concurrida donde cada persona embarazada debería recibir una "revisión de seguridad" antes de que comience su viaje. En el Reino Unido, el reglamento (llamado directrices NICE) establece que las matronas deben hacer a cada persona individual una pregunta específica y delicada: "¿Está experimentando actualmente violencia o abuso doméstico?". Esto está pensado para ser una red de seguridad universal, como revisar los frenos de cada coche antes de que salga del garaje.

Sin embargo, un nuevo estudio del sureste de Londres analizó los registros reales de 2019 a 2023 para ver si esta norma se estaba cumpliendo para todos, o si algunas personas se estaban saltando.

Esto es lo que encontraron, desglosado de forma sencilla:

1. La "red de seguridad" tenía agujeros

De casi 8.000 primeras consultas, las matronas hicieron la pregunta aproximadamente el 79 % de las veces. Eso suena a mucho, pero significa que una de cada cinco personas embarazadas nunca fue preguntada, aunque las normas digan que deberían serlo.

Es como un profesor que debería revisar la tarea de todos los estudiantes, pero solo revisa la tarea de los estudiantes que parecen necesitar ayuda, o solo la revisa cuando el aula está en silencio.

2. La pandemia fue una "tormenta"

El estudio abarcó los años de la pandemia de COVID-19. Durante los confinamientos, la tasa de realización de estas preguntas disminuyó significativamente.

• ¿Por qué? Muchas consultas pasaron a videollamadas o llamadas telefónicas. Las matronas temían que, si una pareja o un miembro de la familia estaba en la habitación (o al otro lado de la línea), no era seguro hacer una pregunta tan personal.
• El resultado: La "revisión de seguridad" se volvió menos frecuente durante la tormenta, aunque pareció recuperarse un poco a principios de 2023.

3. ¿A quién le preguntaron? (El filtro de "riesgo")

La parte más interesante del estudio es a quién le preguntaron y a quién no. Las matronas no preguntaron a todos al azar; parecían estar filtrando a las personas de forma subconsciente (o consciente) basándose en a quién consideraban "en riesgo".

Personas que tenían MÁS probabilidades de ser preguntadas:

• Mujeres negras y aquellas nacidas en el África subsahariana: Se les preguntó con más frecuencia que a las mujeres blancas o a aquellas nacidas en el Reino Unido.
• Mujeres que vivían en barrios más pobres: Si el área tenía mayor privación, se hacía la pregunta con más frecuencia.
• Mujeres solteras: A las mujeres que no estaban casadas ni vivían con una pareja se les preguntó con más frecuencia.
• Mujeres que vivían solas (pero con apoyo): Incluso si tenían ayuda, el hecho de vivir solas las convertía en objetivo de la pregunta.
• Mujeres con embarazos no planificados: Si el embarazo no estaba planificado, se les preguntó más.

Personas que tenían MENOS probabilidades de ser preguntadas:

• Mujeres que necesitaban un intérprete: Si una mujer no hablaba inglés y necesitaba un traductor, era menos probable que le hicieran la pregunta. Esto es como un mecánico que se niega a revisar el motor porque no puede hablar con el conductor.
• Mujeres nacidas en América del Norte: Se les preguntó con menos frecuencia.
• Adolescentes: Las mujeres más jóvenes (menores de 18 años) tenían menos probabilidades de ser preguntadas.
• Mujeres cuyas parejas tenían problemas de salud mental: Sorprendentemente, a estas mujeres se les preguntó con menos frecuencia.

4. La gran conclusión: "Adivinar" frente a "Comprobar"

Los autores sugieren que las matronas no están siguiendo la norma de "preguntar a todos". En su lugar, actúan como guardias de seguridad en un club que deciden a quién revisar basándose en cómo se ven o de dónde son.

Si una matrona piensa: "Esta mujer parece que podría estar en peligro", pregunta. Si piensa: "Ella parece segura", o "Es demasiado complicado preguntar ahora mismo" (como con una barrera idiomática), no lo hace.

El documento argumenta que esto es un problema porque:

1. Sesgo: Se basa en la intuición de la matrona, que puede estar equivocada o ser sesgada.
2. Oportunidades perdidas: Las mujeres que realmente están en mayor riesgo (como aquellas con barreras idiomáticas o aquellas en relaciones abusivas que intentan ocultarlo) son las que se están saltando.

Resumen

El estudio encontró que, aunque la norma es preguntar a todos sobre la violencia doméstica, en la práctica, las matronas eligen a quién preguntar basándose en una mezcla de problemas prácticos (como el idioma) y sus propias suposiciones sobre quién está en riesgo. Esto significa que la red de seguridad atrapa a algunas personas, pero deja que otras se deslicen por las grietas.

Resumen técnico

Resumen Técnico: Patrones y Predictores de la Consulta sobre Violencia y Abuso Doméstico en Entornos de Maternidad del Sudeste de Londres

Planteamiento del Problema
La violencia y el abuso doméstico (DVA) es un problema significativo de salud pública que puede escalar durante el período perinatal, aumentando los riesgos de resultados adversos del embarazo y de mortalidad materna/neonatal. Aunque el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) recomienda una consulta rutinaria y universal sobre DVA durante todas las citas de reserva de maternidad, la evidencia sugiere que esto no se practica de manera consistente. Las barreras incluyen el tiempo limitado, la falta de un espacio privado y un posible sesgo consciente o inconsciente respecto a qué pacientes se perciben como "en riesgo". Además, el impacto de la pandemia de COVID-19 sobre las tasas de consulta sobre DVA sigue sin estar claro, ya que la prestación de atención sanitaria se desplazó hacia consultas virtuales y se restringió la asistencia de las parejas. Este estudio aborda la brecha en la comprensión de las tasas reales de consulta sobre DVA y los predictores demográficos, socioeconómicos y clínicos específicos que influyen en si una matrona pregunta a una persona embarazada sobre experiencias actuales de DVA.

Metodología
El estudio empleó un diseño de cohorte observacional utilizando datos transversales extraídos de registros electrónicos de salud (EHR) rutinarios a través del sistema BadgerNet en el Hospital St Thomas' en el Sudeste de Londres. El conjunto de datos abarcó el período desde el 1 de enero de 2019 hasta el 31 de marzo de 2023, englobando los períodos pre-pandemia, pandemia y post-pandemia.

• Cohorte: El análisis incluyó 7.932 citas de reserva para 7.007 mujeres únicas.
• Variable de Resultado: La consulta sobre DVA se dicotomizó en "consulta realizada" (respuestas de sí, no o declinada) frente a "no se realizó consulta" (registrado como "incapaz de preguntar").
• Predictores: Las variables incluyeron demografía (edad, etnia, país de nacimiento), factores socioeconómicos (índice de privación, vivienda, empleo), factores sociales (estado civil, estado de apoyo) e indicadores reproductivos/de salud (salud mental, consumo de tabaco, consumo de alcohol, historial de embarazos).
• Análisis Estadístico:
  • Los datos faltantes se manejaron utilizando imputación múltiple por ecuaciones encadenadas (MICE) con 20 iteraciones.
  • Se utilizó modelado de efectos mixtos lineales (modelos lineales mixtos generalizados binomiales) para probar las asociaciones entre predictores y la consulta sobre DVA, ajustando por la fecha de reserva y el equipo de matronas como efecto aleatorio.
  • Las tendencias temporales se analizaron utilizando modelado de splines cúbicos para tener en cuenta las fluctuaciones no lineales a lo largo del tiempo.
  • Se realizó la selección de características mediante regresión penalizada elastic-net para identificar las variables más relevantes para un modelo multivariable final, abordando la multicolinealidad entre los predictores.

Contribuciones Clave

• Primera Investigación Europea: Este es el primer estudio en Europa que utiliza datos rutinarios de EHR para examinar exhaustivamente los patrones y predictores de la consulta sobre DVA en entornos de maternidad.
• Fuente de Datos Objetiva: Al utilizar datos clínicos registrados en lugar de informes autoevaluados de los clínicos, el estudio evita depender de barreras percibidas o del cumplimiento autoevaluado de las directrices, proporcionando una visión más objetiva de los patrones de práctica.
• Análisis del Impacto de la Pandemia: El estudio aísla específicamente el efecto de la pandemia de COVID-19 sobre las tasas de consulta, un período en el que los flujos de trabajo clínico se vieron significativamente interrumpidos.

Resultados

• Tasa General de Consulta: La consulta sobre DVA se realizó en el 79,4 % de las citas de reserva. Sin embargo, la tasa no fue uniforme, fluctuando significativamente a lo largo del tiempo y bajando hasta un 40–60 % durante ciertas semanas.
• Tendencias Temporales: Hubo un descenso gradual en las tasas de consulta durante el período del estudio. El período de la pandemia se asoció con una reducción significativa en la consulta en comparación con el período pre-pandemia (OR=0,87), con una disminución adicional en el período post-pandemia (OR=0,70). Las tasas parecían recuperarse a los niveles pre-pandemia a finales de 2022/principios de 2023.
• Predictores Demográficos:
  • Consulta Aumentada: Las mujeres que se identifican como negras (OR=1,28) y aquellas nacidas en el África subsahariana (OR=1,37) o en el sur de Europa (OR=1,34) tenían más probabilidades de ser preguntadas que las mujeres blancas o nacidas en el Reino Unido.
  • Consulta Disminuida: Las mujeres nacidas en América del Norte tenían menos probabilidades de ser preguntadas (OR=0,59). Los embarazos adolescentes (<18 años) tenían menos probabilidades de ser preguntados (OR=0,50).
• Predictores Socioeconómicos y Sociales:
  • Consulta Aumentada: Las mujeres que vivían en barrios más deprimidos, aquellas en alojamiento alquilado o sin hogar fijo, y las mujeres solteras tenían más probabilidades de ser preguntadas.
  • Consulta Disminuida: Las mujeres que requerían un intérprete tenían menos probabilidades de ser preguntadas en los modelos multivariables (aOR=0,73).
• Hallazgos Multivariables: Tras el ajuste, las mujeres nacidas en el África subsahariana o en el sur de Europa, y aquellas que vivían solas pero con apoyo adicional, seguían teniendo más probabilidades de ser preguntadas. Por el contrario, las mujeres nacidas en América del Norte y aquellas que requerían un intérprete seguían teniendo menos probabilidades de ser preguntadas. La etnia como categoría amplia perdió significancia en el modelo multivariable, lo que sugiere que los orígenes regionales específicos eran los factores impulsores.

Significado y Afirmaciones
El documento afirma que, a pesar de que las directrices nacionales recomiendan una consulta universal, una proporción sustancial de personas embarazadas no son preguntadas sobre DVA. Los hallazgos sugieren que las matronas pueden estar priorizando consciente o inconscientemente la consulta para mujeres que perciben como en mayor riesgo (por ejemplo, aquellas de ciertos orígenes étnicos, que viven en privación o solteras), mientras que potencialmente pasan por alto a otras (por ejemplo, aquellas con barreras lingüísticas o de América del Norte).

Los autores concluyen que los patrones observados reflejan tanto barreras prácticas (como el idioma y la disponibilidad de intérpretes) como sesgos relacionados con la percepción del riesgo. El estudio destaca la necesidad crítica de mejoras en el sistema y formación para garantizar que la consulta sobre DVA sea verdaderamente universal y no dependa del perfil demográfico del paciente o de la evaluación de riesgo de la matrona. Los autores señalan modestamente que, aunque el estudio identifica estas disparidades, se requiere más investigación cualitativa para comprender los procesos específicos de toma de decisiones clínicas y las barreras enfrentadas por el personal.