Patterns and predictors of domestic violence and abuse enquiry in South East London maternity settings: Cross-sectional analysis of routine electronic health record data collected between 2019 and 2023

南東ロンドンにおける7,000件以上の産科受診に関する横断的分析は、全国的なガイドラインが普遍的な家庭内暴力および虐待（DVA）スクリーニングを推奨しているにもかかわらず、問診率が一貫せず、人口統計学的および社会経済的要因に大きく影響されていたことを明らかにしており、これは助産師が全患者に対するルーチンなプロトコルを遵守するのではなく、認識されたリスクに基づいてスクリーニングを選択的に優先していることを示唆している。

要約

産科病棟を、すべての妊産婦が旅立つ前に「安全点検」を受けるべき、混雑した駅だと想像してみてください。イギリスでは、規則書（NICE ガイドライン）が、助産師にすべての人に特定のデリケートな質問を行うよう定めています。「現在、家庭内暴力や虐待を経験していますか？」という質問です。これは、ガレージから出るすべての車のブレーキをチェックするような、普遍的な安全網を意図したものです。

しかし、南東ロンドンからの新しい研究は、2019 年から 2023 年までの実際の記録を調査し、この規則が全員に守られているのか、それとも誰かが見逃されているのかを確認しました。

彼らが発見したことを、シンプルに分解して示します。

1. 「安全網」に穴があった

最初の診察が約 8,000 件あったうち、助産師がその質問をしたのは約 79% でした。これは多いように聞こえますが、つまり5 人に 1 人の妊産婦は、規則で問うべきとされているにもかかわらず、一度も質問されなかったことを意味します。

まるで、すべての生徒の宿題をチェックすべき教師が、助けを必要としているように見える生徒の宿題だけをチェックしたり、教室が静かなときだけチェックしたりするのと同じです。

2. パンデミックは「嵐」だった

この研究は COVID-19 パンデミックの年々をカバーしました。ロックダウンの間、この質問をする割合は大幅に低下しました。

• なぜ？ 多くの診察がビデオ通話や電話に移行しました。助産師たちは、パートナーや家族が部屋にいる（または電話の向こうにいる）場合、このような個人的な質問をすることは安全ではないと懸念しました。
• 結果： 「安全点検」は嵐の間、頻度が低下しましたが、2023 年初頭には少し回復したように見えました。

3. 誰に質問されたか？（「リスク」フィルター）

この研究で最も興味深いのは、誰に質問され、誰にされなかったかという点です。助産師は全員をランダムに質問したのではなく、無意識に（あるいは意識的に）「リスクがある」と思われる人々をフィルタリングしているように見えました。

質問される可能性が高かった人々：

• 黒人女性とサハラ以南アフリカ出身者： 白人女性やイギリス出身者よりも頻繁に質問されました。
• 貧困地域に住む女性： 地域がより困窮している場合、質問はより頻繁に行われました。
• 独身女性： 結婚していない、またはパートナーと同居していない女性は、より頻繁に質問されました。
• 一人暮らし（しかし支援あり）の女性： 支援があっても、一人暮らしであることが質問の対象となりました。
• 望まない妊娠をした女性： 妊娠が計画されていなかった場合、より頻繁に質問されました。

質問される可能性が低かった人々：

• 通訳が必要な女性： 英語を話さず通訳が必要な女性は、質問される可能性が低かったのです。これは、ドライバーと会話できないという理由でメカニックがエンジンの点検を拒否するようなものです。
• 北米出身の女性： 彼女らはより頻繁に質問されませんでした。
• ティーンエイジャー： 若い女性（18 歳未満）は、質問される可能性が低かったです。
• パートナーに精神衛生上の問題がある女性： 驚くべきことに、これらの女性はより頻繁に質問されませんでした。

4. 大きな教訓：「推測」対「確認」

著者らは、助産師が「全員に問う」という規則に従っていないと示唆しています。代わりに、彼らは外見や出身地に基づいて誰をチェックするかを決める、クラブの警備員のように行動しています。

もし助産師が「この女性は危険にさらされているように見える」と思えば、質問します。もし「彼女は安全に見える」あるいは「今すぐ質問するには複雑すぎる」（例えば言語の壁がある場合）と思えば、質問しません。

この論文は、これが問題であると主張しています。

1. バイアス： これは助産師の直感に依存しており、それは誤っていたり偏っていたりする可能性があります。
2. 見逃された機会： 実際に最も高いリスクにある女性（例えば言語の壁がある女性や、それを隠そうとしている虐待関係にある女性）こそが、見逃されているのです。

まとめ

この研究は、規則では家庭内暴力について全員に問うことになっているものの、実際には助産師が言語などの実務的な問題や、誰がリスクにあるかという自分自身の思い込みに基づいて、選別を行っていることを発見しました。つまり、この安全網は一部の人は捉えても、他の人々は隙間からすり抜けさせていることを意味します。

技術概要

東南ロンドンの産科医療における家庭内暴力および虐待の問診のパターンと予測因子に関する技術的概要

問題定義
家庭内暴力および虐待（DVA）は重要な公衆衛生上の課題であり、周産期に悪化し、妊娠の不良転帰や母体・新生児の死亡リスクを増大させる可能性がある。英国の国立医療技術評価機構（NICE）は、すべての産科予約診察において DVA についてルーチンかつ普遍的に問診することを推奨しているが、証拠はこれが一貫して実施されていないことを示唆している。障壁には、時間の制約、私的空間の欠如、および「リスクがある」と認識される患者に対する意識的または無意識のバイアスが挙げられる。さらに、医療提供がバーチャル相談へ移行し、パートナーの同席が制限されたことにより、COVID-19 パンデミックが DVA 問診率に与えた影響は依然として不明確である。本研究は、実際の DVA 問診率と、助産師が妊娠中の個人に対して現在の DVA 経験について問うかどうかを左右する特定の人口統計学的、社会経済的、臨床的予測因子の理解におけるギャップに取り組むものである。

方法論
本研究は、南東ロンドンのセント・トーマス病院の BadgerNet システムを介して通常の電子医療記録（EHR）から抽出された横断データを用いた観察コホート研究デザインを採用した。データセットは 2019 年 1 月 1 日から 2023 年 3 月 31 日までの期間をカバーし、パンデミック前、パンデミック中、パンデミック後の期間を含んでいる。

• コホート: 分析には、7,007 人の固有の女性に対する 7,932 件の予約診察が含まれた。
• 結果変数: DVA 問診は、「問診実施」（はい、いいえ、または辞退の回答）対「問診未実施」（「問うことができなかった」として記録）の 2 値化された。
• 予測因子: 変数には、人口統計（年齢、民族、出生国）、社会経済的要因（剥奪指数、住居、雇用）、社会的要因（婚姻状況、支援状況）、および生殖・健康指標（精神衛生、喫煙、アルコール使用、妊娠歴）が含まれた。
• 統計分析:
  • 欠損データは、20 回の反復を用いた連鎖方程式による多重補完（MICE）で処理された。
  • 線形混合モデル（二項一般化線形混合モデル）が用いられ、予約日と助産師チームをランダム効果として調整しつつ、予測因子と DVA 問診の間の関連性を検定した。
  • 時間経過に伴う非線形の変動を考慮するため、時間的傾向は立方スプラインモデルを用いて分析された。
  • 予測因子間の多重共線性を処理し、最終的な多変量モデルのための最も関連性の高い変数を特定するために、エラスティックネット正則化回帰による特徴選択が行われた。

主な貢献

• 欧州初の調査: これは、産科医療における DVA 問診のパターンと予測因子を包括的に検討するために、通常の EHR データを利用した欧州初の研究である。
• 客観的データソース: 医療従事者からの自己報告ではなく、記録された臨床データを使用することにより、認識された障壁やガイドラインへの自己報告された遵守度に依存することを避け、実践パターンに対するより客観的な視点を提供している。
• パンデミック影響分析: 臨床ワークフローが大幅に混乱した期間である COVID-19 パンデミックが問診率に与えた影響を、本研究は具体的に分離して分析している。

結果

• 全体の問診率: DVA 問診は予約診察の 79.4% で実施された。しかし、その率は均一ではなく、時間とともに大きく変動し、特定の週には 40〜60% まで低下した。
• 時間的傾向: 研究期間を通じて問診率は徐々に低下した。パンデミック期間は、パンデミック前と比較して問診の有意な減少（オッズ比=0.87）と関連しており、パンデミック後にはさらに減少（オッズ比=0.70）した。率は 2022 年末から 2023 年初頭にかけてパンデミック前の水準まで回復したように見えた。
• 人口統計学的予測因子:
  • 問診の増加: 黒人として識別される女性（オッズ比=1.28）、サハラ以南アフリカ（オッズ比=1.37）または南ヨーロッパ（オッズ比=1.34）で生まれた女性は、白人または英国生まれの女性よりも問診される可能性が高かった。
  • 問診の減少: 北米で生まれた女性は問診される可能性が低かった（オッズ比=0.59）。思春期妊娠（18 歳未満）も問診される可能性が低かった（オッズ比=0.50）。
• 社会経済的および社会的予測因子:
  • 問診の増加: より剥奪された地域に住む女性、賃貸住宅に住む女性または固定住所のない女性、未婚の女性は問診される可能性が高かった。
  • 問診の減少: 多変量モデルにおいて、通訳を必要とする女性は問診される可能性が低かった（調整済みオッズ比=0.73）。
• 多変量分析の結果: 調整後、サハラ以南アフリカまたは南ヨーロッパで生まれた女性、および単身だが追加の支援がある女性は、依然として問診される可能性が高かった。逆に、北米で生まれた女性と通訳を必要とする女性は、依然として問診される可能性が低かった。広範なカテゴリとしての民族性は多変量モデルにおいて有意性を失い、特定の地域的起源が駆動因子であることを示唆している。

意義と主張
本論文は、全国的なガイドラインが普遍的な問診を推奨しているにもかかわらず、妊娠中の個人の相当数が DVA について問われていないと主張している。その結果は、助産師が意識的または無意識的に、より高いリスクにあると認識される女性（例えば、特定の民族的背景を持つ者、剥奪状態にある者、または未婚の者）を優先して問診を行っている可能性を示唆しており、一方で他の者（例えば、言語の壁がある者や北米出身の者）を見落としている可能性がある。

著者らは、観察されたパターンは、言語や通訳の可用性といった実用的な障壁と、リスク認識に関するバイアスの両方を反映していると結論づけている。本研究は、DVA 問診が真に普遍的であり、患者の人口統計学的プロファイルや助産師のリスク評価に依存しないことを保証するためのシステム改善と研修の緊急性を浮き彫りにしている。著者らは控えめに、本研究がこれらの格差を特定しているものの、スタッフの具体的な臨床意思決定プロセスと直面する障壁を理解するためには、さらなる質的研究が必要であると指摘している。