Patterns and predictors of domestic violence and abuse enquiry in South East London maternity settings: Cross-sectional analysis of routine electronic health record data collected between 2019 and 2023

Une analyse transversale de plus de 7 000 rendez-vous de maternité dans le sud-est de Londres révèle que, malgré des directives nationales recommandant un dépistage universel des violences et abus domestiques (DVA), les taux de questionnement étaient inconstants et significativement influencés par des facteurs démographiques et socioéconomiques, suggérant que les sages-femmes priorisent sélectivement le dépistage en fonction du risque perçu plutôt que de respecter des protocoles systématiques pour toutes les patientes.

L'essentiel

Imaginez une salle d'accouchement comme une gare animée où chaque personne enceinte devrait passer un « contrôle de sécurité » avant que son voyage ne commence. Au Royaume-Uni, le code de règles (appelé les directives NICE) stipule que les sages-femmes doivent poser à chaque personne une question spécifique et délicate : « Subissez-vous actuellement des violences ou des abus au sein du foyer ? ». Cela est censé être un filet de sécurité universel, comparable à la vérification des freins de chaque voiture avant qu'elle ne quitte le garage.

Cependant, une nouvelle étude menée dans le sud-est de Londres a examiné les registres réels de 2019 à 2023 pour déterminer si cette règle était appliquée pour tout le monde, ou si certaines personnes étaient passées à côté.

Voici ce qu'ils ont découvert, expliqué simplement :

1. Le « Filet de Sécurité » avait des trous

Sur près de 8 000 premiers rendez-vous, les sages-femmes ont posé la question environ 79 % du temps. Cela semble beaucoup, mais cela signifie que une personne enceinte sur cinq n'a jamais été interrogée, alors que les règles stipulent qu'elles devraient l'être.

C'est comme un enseignant censé vérifier les devoirs de chaque élève, mais qui ne vérifie que ceux des élèves qui semblent avoir besoin d'aide, ou seulement lorsque la classe est calme.

2. La Pandémie a été une « Tempête »

L'étude couvrait les années de la pandémie de COVID-19. Pendant les confinements, le taux de pose de ces questions a considérablement diminué.

• Pourquoi ? De nombreux rendez-vous ont été transférés vers des appels vidéo ou téléphoniques. Les sages-femmes craignaient que, si un partenaire ou un membre de la famille se trouvait dans la pièce (ou à l'autre bout de la ligne), il ne soit pas sûr de poser une question aussi personnelle.
• Le Résultat : Le « contrôle de sécurité » est devenu moins fréquent pendant la tempête, bien qu'il semble avoir un peu rebondi début 2023.

3. Qui a été interrogé ? (Le Filtre du « Risque »)

La partie la plus intéressante de l'étude est de savoir qui a été interrogé et qui ne l'a pas été. Les sages-femmes ne posaient pas la question à tout le monde au hasard ; elles semblaient filtrer les personnes, de manière subconsciente (ou consciente), en fonction de celles qu'elles jugeaient « à risque ».

Personnes plus susceptibles d'être interrogées :

• Femmes noires et celles nées en Afrique subsaharienne : Elles ont été interrogées plus souvent que les femmes blanches ou celles nées au Royaume-Uni.
• Femmes vivant dans des quartiers pauvres : Si la zone était plus défavorisée, la question était posée plus souvent.
• Femmes célibataires : Les femmes qui n'étaient pas mariées ou vivant avec un partenaire étaient interrogées plus souvent.
• Femmes vivant seules (mais avec un soutien) : Même si elles avaient de l'aide, le fait de vivre seules en faisait une cible pour la question.
• Femmes ayant une grossesse non planifiée : Si la grossesse n'était pas prévue, elles étaient interrogées plus souvent.

Personnes moins susceptibles d'être interrogées :

• Femmes ayant besoin d'un interprète : Si une femme ne parlait pas anglais et avait besoin d'un traducteur, elle avait moins de chances d'être interrogée. C'est comme un mécanicien refusant de vérifier le moteur parce qu'il ne peut pas parler au conducteur.
• Femmes nées en Amérique du Nord : Elles ont été interrogées moins souvent.
• Adolescentes : Les femmes plus jeunes (moins de 18 ans) avaient moins de chances d'être interrogées.
• Femmes dont les partenaires avaient des problèmes de santé mentale : Étonnamment, ces femmes étaient interrogées moins souvent.

4. La Grande Conclusion : « Deviner » vs « Vérifier »

Les auteurs suggèrent que les sages-femmes ne suivent pas la règle « demander à tout le monde ». Au lieu de cela, elles agissent comme des gardiens de sécurité dans un club qui décident qui contrôler en fonction de leur apparence ou de leur origine.

Si une sage-femme pense : « Cette femme a l'air d'être en danger », elle pose la question. Si elle pense : « Elle a l'air en sécurité », ou « C'est trop compliqué de demander maintenant » (comme avec une barrière de la langue), elle ne le fait pas.

L'article soutient que c'est un problème car :

1. Biais : Cela repose sur l'intuition de la sage-femme, qui peut être erronée ou biaisée.
2. Occasions manquées : Les femmes qui sont réellement les plus à risque (comme celles ayant des barrières linguistiques ou celles dans des relations abusives qui tentent de le cacher) sont celles qui passent à côté.

Résumé

L'étude a révélé que, bien que la règle soit de demander à tout le monde s'il y a des violences conjugales, en pratique, les sages-femmes choisissent en fonction d'un mélange de problèmes pratiques (comme la langue) et de leurs propres hypothèses sur qui est à risque. Cela signifie que le filet de sécurité attrape certaines personnes mais en laisse d'autres glisser à travers les mailles.

Résumé technique

Résumé technique : Modèles et prédicteurs des demandes d'enquête sur les violences et abus conjugaux dans les services de maternité du sud-est de Londres

Énoncé du problème
Les violences et abus conjugaux (VAC) constituent un problème majeur de santé publique qui peut s'aggraver durant la période périnatale, augmentant les risques d'issues défavorables de la grossesse et de mortalité maternelle et néonatale. Bien que l'Institut national pour l'excellence clinique et la santé (NICE) du Royaume-Uni recommande une enquête systématique et universelle sur les VAC lors de tous les rendez-vous de prise en charge en maternité, les données probantes suggèrent que cette pratique n'est pas appliquée de manière constante. Les obstacles incluent le temps limité, le manque d'espace privé et un biais potentiel, conscient ou inconscient, concernant les patients perçus comme « à risque ». De plus, l'impact de la pandémie de COVID-19 sur les taux d'enquête sur les VAC reste flou, car la prestation des soins de santé s'est orientée vers des consultations virtuelles et a restreint la présence des partenaires. Cette étude comble le manque de compréhension des taux réels d'enquête sur les VAC et des prédicteurs démographiques, socioéconomiques et cliniques spécifiques qui influencent la décision d'une sage-femme de demander à une personne enceinte si elle subit actuellement des violences conjugales.

Méthodologie
L'étude a utilisé un design de cohorte observationnelle exploitant des données transversales extraites des dossiers médicaux électroniques (DME) via le système BadgerNet à l'hôpital St Thomas' dans le sud-est de Londres. L'ensemble de données couvrait la période du 1er janvier 2019 au 31 mars 2023, englobant les périodes pré-pandémique, pandémique et post-pandémique.

• Cohorte : L'analyse a inclus 7 932 rendez-vous de prise en charge pour 7 007 femmes uniques.
• Variable de résultat : L'enquête sur les VAC a été dichotomisée en « enquête effectuée » (réponses oui, non ou refus) versus « aucune enquête effectuée » (enregistrée comme « impossible de demander »).
• Prédicteurs : Les variables comprenaient la démographie (âge, origine ethnique, pays de naissance), les facteurs socioéconomiques (indice de privation, logement, emploi), les facteurs sociaux (état civil, statut de soutien) et les indicateurs de santé/reproduction (santé mentale, tabagisme, consommation d'alcool, antécédents de grossesse).
• Analyse statistique :
  • Les données manquantes ont été traitées par imputation multiple par équations chaînées (MICE) avec 20 itérations.
  • La modélisation linéaire mixte (modèles linéaires mixtes généralisés binomiaux) a été utilisée pour tester les associations entre les prédicteurs et l'enquête sur les VAC, en ajustant la date de prise en charge et l'équipe de sages-femmes comme effet aléatoire.
  • Les tendances temporelles ont été analysées à l'aide de modèles de splines cubiques pour tenir compte des fluctuations non linéaires au fil du temps.
  • Une sélection de caractéristiques par régression pénalisée elastic-net a été réalisée pour identifier les variables les plus pertinentes pour un modèle multivarié final, traitant la multicolinéarité parmi les prédicteurs.

Contributions clés

• Première enquête européenne : Il s'agit de la première étude en Europe à utiliser des données de DME de routine pour examiner de manière exhaustive les modèles et prédicteurs de l'enquête sur les VAC dans les services de maternité.
• Source de données objective : En utilisant des données cliniques enregistrées plutôt que des auto-déclarations de la part des cliniciens, l'étude évite de s'appuyer sur des obstacles perçus ou sur l'adhésion auto-déclarée aux directives, offrant une vision plus objective des modèles de pratique.
• Analyse de l'impact de la pandémie : L'étude isole spécifiquement l'effet de la pandémie de COVID-19 sur les taux d'enquête, une période où les flux de travail cliniques ont été considérablement perturbés.

Résultats

• Taux global d'enquête : Une enquête sur les VAC a eu lieu dans 79,4 % des rendez-vous de prise en charge. Cependant, le taux n'était pas uniforme, fluctuant considérablement au fil du temps et chutant jusqu'à 40–60 % au cours de certaines semaines.
• Tendances temporelles : On a observé un déclin progressif des taux d'enquête sur la période de l'étude. La période pandémique a été associée à une réduction significative de l'enquête par rapport à la période pré-pandémique (OR=0,87), avec un déclin supplémentaire durant la période post-pandémique (OR=0,70). Les taux semblent avoir retrouvé les niveaux pré-pandémiques à la fin de 2022/début 2023.
• Prédicteurs démographiques :
  • Enquête accrue : Les femmes s'identifiant comme Noires (OR=1,28) et celles nées en Afrique subsaharienne (OR=1,37) ou en Europe du Sud (OR=1,34) avaient plus de chances d'être interrogées que les femmes blanches ou nées au Royaume-Uni.
  • Enquête réduite : Les femmes nées en Amérique du Nord avaient moins de chances d'être interrogées (OR=0,59). Les grossesses adolescentes (<18 ans) avaient moins de chances d'être interrogées (OR=0,50).
• Prédicteurs socioéconomiques et sociaux :
  • Enquête accrue : Les femmes vivant dans des quartiers plus défavorisés, celles en logement locatif ou sans domicile fixe, et les femmes célibataires avaient plus de chances d'être interrogées.
  • Enquête réduite : Les femmes ayant besoin d'un interprète avaient moins de chances d'être interrogées dans les modèles multivariés (ORa=0,73).
• Résultats multivariés : Après ajustement, les femmes nées en Afrique subsaharienne ou en Europe du Sud, et celles vivant seules mais avec un soutien supplémentaire, restaient plus susceptibles d'être interrogées. À l'inverse, les femmes nées en Amérique du Nord et celles ayant besoin d'un interprète restaient moins susceptibles d'être interrogées. L'ethnicité en tant que catégorie large a perdu sa signification dans le modèle multivarié, suggérant que les origines régionales spécifiques étaient les facteurs déterminants.

Importance et affirmations
L'article affirme que, malgré les directives nationales recommandant une enquête universelle, une proportion substantielle de personnes enceintes ne sont pas interrogées sur les VAC. Les résultats suggèrent que les sages-femmes pourraient prioriser consciemment ou inconsciemment l'enquête pour les femmes qu'elles perçoivent comme étant à plus grand risque (par exemple, celles provenant de certains milieux ethniques, vivant dans la précarité ou célibataires), tout en négligeant potentiellement d'autres (par exemple, celles ayant des barrières linguistiques ou provenant d'Amérique du Nord).

Les auteurs concluent que les modèles observés reflètent à la fois des obstacles pratiques (tels que la langue et la disponibilité des interprètes) et des biais concernant la perception du risque. L'étude met en évidence un besoin critique d'améliorations du système et de formation pour garantir que l'enquête sur les VAC soit véritablement universelle et non conditionnelle au profil démographique du patient ou à l'évaluation du risque par la sage-femme. Les auteurs notent modestement que, bien que l'étude identifie ces disparités, des recherches qualitatives supplémentaires sont nécessaires pour comprendre les processus spécifiques de prise de décision clinique et les obstacles rencontrés par le personnel.