Clinical nodal findings and indocyanine green-guided sentinel node mapping in non-metastatic colon cancer: an exploratory prospective cohort stratified by postoperative mismatch-repair status
Questo studio di coorte prospettico esplorativo su 40 pazienti con cancro al colon non metastatico ha rilevato che, sebbene tutti i casi con deficit di riparazione del mismatch (dMMR) presentassero linfonodi ingrossati alla TC, tale reperto non è riuscito a distinguere lo stato di metastasi linfonodale, e la mappatura del linfonodo sentinella guidata dal verde di indocianina ha dimostrato solo una sensibilità del 50%, sottolineando la necessità di una validazione in coorti consecutive più ampie prima dell'applicazione clinica.
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Nella lotta contro il cancro al colon, sapere esattamente quanto la malattia si sia diffusa è il singolo passo più importante per decidere il futuro di un paziente. Quando viene individuato un tumore, i chirurghi lo rimuovono insieme ai linfonodi vicini, i piccoli filtri a forma di fagiolo che agiscono come la prima linea di difesa del corpo. Se le cellule cancerose sono sfuggite al tumore principale e si sono stabilite in questi nodi, la malattia è considerata più avanzata e il piano di trattamento diventa solitamente più aggressivo. Tuttavia, individuare questi minuscoli invasori è notoriamente difficile. I medici si affidano a scansioni preoperatorie, come la tomografia computerizzata, per cercare linfonodi ingrossati, ma queste immagini sono spesso fuorvianti. Un linfonodo può gonfiarsi a causa di una innocua reazione immunitaria piuttosto che per il cancro, oppure può essere piccolo e pieno di cellule cancerose pur sembrando perfettamente normale. Questa incertezza è particolarmente complicata in un tipo specifico di cancro al colon guidato da un difetto nel sistema di riparazione del DNA del corpo. Questi tumori spesso scatenano una forte risposta immunitaria, causando il rigonfiamento di molti linfonodi senza che questi contengano effettivamente il cancro, rendendo difficile distinguere tra un falso allarme e una vera minaccia.
Un team di ricercatori presso l'Istituto Oncologico Memorial Masaryk nella Repubblica Ceca si è posto l'obiettivo di diradare questa confusione esaminando due strumenti moderni utilizzati per stadiare questa malattia. Volevano vedere se una specifica scansione potesse individuare in modo affidabile i linfonodi ingrossati nei pazienti con questo difetto della riparazione del DNA, e se una nuova tecnica che utilizza un colorante fluorescente potesse aiutare i chirurghi a trovare i nodi più critici da testare. Lo studio ha coinvolto quaranta pazienti che dovevano sottoporsi a un intervento chirurgico elettivo per la rimozione dei loro tumori al colon. I ricercatori non si sono limitati a consultare i rapporti patologici finali; sono tornati indietro e hanno riesaminato le scansioni TC preoperatorie con occhi nuovi, completamente ignari della diagnosi finale o della specifica costituzione genetica di ciascun tumore. Hanno anche monitorato l'uso del verde di indocianina, un colorante fluorescente iniettato intorno al tumore che illumina i canali linfatici e i primi linfonodi che esso drena, permettendo ai chirurghi di vederli in tempo reale durante l'operazione.
I risultati hanno delineato un quadro di significativa complessità piuttosto che una soluzione semplice. Quando i ricercatori hanno esaminato le scansioni TC, hanno scoperto che ogni singolo paziente con il difetto della riparazione del DNA presentava almeno un linfonodo che appariva ingrossato, misurando cinque millimetri o più. Questo accadeva in tutti i quattordici pazienti con questo specifico profilo genetico. Tuttavia, questo reperto si è rivelato una scarsa guida per determinare se il cancro fosse effettivamente presente. In questo gruppo, la presenza di un linfonodo ingrossato non distingueva tra coloro che avevano il cancro nei linfonodi e coloro che non lo avevano. I linfonodi ingrossati erano probabilmente il risultato dell'intensa reazione immunitaria del corpo al tumore piuttosto che del cancro stesso. Al contrario, i pazienti senza questo difetto genetico mostravano linfonodi ingrossati molto meno frequentemente. Lo studio ha anche testato un insieme più complesso di regole per le scansioni, osservando la forma e la texture dei nodi oltre alle loro dimensioni, ma questo approccio ha comunque mancato quasi la metà dei pazienti che avevano effettivamente il cancro nei linfonodi.
La tecnica del colorante fluorescente, nota come mappatura del linfonodo sentinella, ha funzionato bene nel trovare i nodi bersaglio, ma ha faticato a catturare il cancro. Il colorante ha evidenziato con successo un linfonodo sentinella in trentotto dei quaranta interventi, un tasso di successo molto alto per la localizzazione dell'anatomia. Eppure, quando i ricercatori hanno verificato se il colorante li avesse condotti verso il cancro, i risultati sono stati deludenti. Tra i dodici pazienti confermati con cancro nei linfonodi e che avevano un linfonodo sentinella individuato con successo, il metodo guidato dal colorante ha trovato il cancro solo in sei di essi. Negli altri sei casi, il colorante ha guidato i chirurghi verso un nodo che appariva pulito, mentre il cancro si nascondeva in un altro nodo che il colorante non aveva evidenziato. Ciò significa che affidarsi esclusivamente al nodo luminoso per escludere il cancro avrebbe mancato la malattia in metà di questi casi. I ricercatori hanno anche eseguito un esame molto dettagliato e ad alta potenza dei linfonodi sentinella che hanno trovato, cercando tracce microscopiche di cancro che i test standard potrebbero perdere. Sebbene abbiano trovato piccoli ammassi di cellule cancerose in sei pazienti, questi non erano sufficienti per cambiare la stadiazione complessiva o la diagnosi finale per alcuno dei pazienti che erano stati inizialmente considerati privi di cancro.
Lo studio conclude che, sebbene il colorante fluorescente sia eccellente nel mostrare ai chirurghi dove si trova il sistema linfatico, non è ancora uno strumento autonomo affidabile per decidere se il cancro si sia diffuso in questo specifico gruppo di pazienti. Allo stesso modo, la pratica comune di cercare linfonodi ingrossati su una TC non è un modo attendibile per diagnosticare la diffusione del cancro nei pazienti con il difetto della riparazione del DNA, poiché il sistema immunitario fa apparire sospetti molti linfonodi anche quando sono sani. I ricercatori sottolineano che i loro risultati derivano da un gruppo piccolo e specifico di pazienti e che i risultati non possono essere applicati ampiamente senza ulteriori test. Suggeriscono che, prima che queste tecniche possano essere utilizzate per cambiare il modo in cui i medici trattano i pazienti, siano necessari studi più ampi per capire esattamente perché il colorante manchi alcuni tumori e come distinguere meglio tra il rigonfiamento innocuo e la diffusione pericolosa. Per ora, la pratica standard di rimuovere ed esaminare attentamente tutti i linfonodi disponibili rimane il metodo più affidabile per garantire una diagnosi accurata.
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