Clinical nodal findings and indocyanine green-guided sentinel node mapping in non-metastatic colon cancer: an exploratory prospective cohort stratified by postoperative mismatch-repair status

In de strijd tegen darmkanker is weten hoe ver de ziekte precies is uitgezaaid de belangrijkste stap bij het bepalen van de toekomst van een patiënt. Wanneer een tumor wordt gevonden, verwijderen chirurgen deze samen met de nabijgelegen lymfeklieren, de kleine, boonvormige filters die fungeren als de eerste verdedigingslinie van het lichaam. Als kankercellen uit de hoofdtumor zijn ontsnapt en zich in deze klieren hebben genesteld, wordt de ziekte als geavanceerder beschouwd en wordt het behandelplan meestal agressiever. Het opsporen van deze minuscule indringers is echter berucht moeilijk. Artsen vertrouwen op preoperatieve scans, zoals computertomografie, om naar vergrote klieren te zoeken, maar deze beelden zijn vaak misleidend. Een klier kan opzwelling vertonen door een onschuldige immuunreactie in plaats van kanker, of hij kan klein zijn en vol kankercellen zitten terwijl hij er perfect normaal uitziet. Deze onzekerheid is vooral lastig bij een specifiek type darmkanker dat wordt gedreven door een fout in het DNA-reparatiesysteem van het lichaam. Deze tumoren triggeren vaak een sterke immuunrespons, waardoor veel klieren opzwellen zonder dat ze daadwerkelijk kanker bevatten, wat het moeilijk maakt om het verschil te zien tussen een vals alarm en een echt gevaar.

Een team van onderzoekers aan het Masaryk Memorial Cancer Institute in Tsjechië zette zich in om deze verwarring te ontrafelen door te kijken naar twee moderne hulpmiddelen die worden gebruikt bij het stadium bepalen van deze ziekte. Ze wilden zien of een specifiek type scan betrouwbaar vergrote klieren kon opsporen bij patiënten met deze DNA-reparatiefout, en of een nieuwe techniek met een lichtgevende kleurstof chirurgen kon helpen om de meest kritieke klieren te vinden om te testen. De studie omvatte veertig patiënten die gepland stonden voor electieve chirurgie om hun dalkankertumoren te verwijderen. De onderzoekers keken niet alleen naar de uiteindelijke pathologieverslagen; ze gingen terug naar de preoperatieve CT-scans en onderzochten deze met een frisse blik, volledig onwetend van de uiteindelijke diagnose of de specifieke genetische opbouw van elke tumor. Ze volgden ook het gebruik van indocyaninegroen, een fluorescerende kleurstof die rond de tumor wordt geïnjecteerd en de lymfebanen en de eerste paar klieren waar het naar afstroomt laat oplichten, waardoor chirurgen deze tijdens de operatie in realtime kunnen zien.

De resultaten schetsen een beeld van aanzienlijke complexiteit in plaats van een eenvoudige oplossing. Toen de onderzoekers naar de CT-scans keken, ontdekten ze dat iedere patiënt met de DNA-reparatiefout ten minste één lymfeklier had die vergroot leek, met een maat van vijf millimeter of meer. Dit gebeurde bij alle veertien patiënten met dit specifieke genetische profiel. Dit bevinding bleek echter een slechte gids voor het bepalen of er daadwerkelijk kanker aanwezig was. In deze groep maakte de aanwezigheid van een vergrote klier geen onderscheid tussen degenen die kanker in hun klieren hadden en degenen die dat niet hadden. De vergrote klieren waren waarschijnlijk een gevolg van de intense immuunreactie van het lichaam op de tumor in plaats van de kanker zelf. In contrast hiermee vertoonden patiënten zonder deze genetische fout veel minder vaak vergrote klieren. De studie testte ook een complexere set regels voor de scans, waarbij naast de grootte ook naar de vorm en textuur van de klieren werd gekeken, maar deze aanpak miste nog steeds bijna de helft van de patiënten die daadwerkelijk kanker in hun klieren hadden.

De techniek met de lichtgevende kleurstof, bekend als sentinel lymph node mapping, werkte goed bij het vinden van de doelklieren, maar worstelde met het vangen van de kanker. De kleurstof markeerde succesvol een sentinel node in achtendertig van de veertig ingrepen, een zeer hoog succespercentage voor het lokaliseren van de anatomie. Toch waren de resultaten teleurstellend toen de onderzoekers controleerden of de kleurstof hen naar de kanker had geleid. Onder de twaalf patiënten bij wie bevestigd werd dat er kanker in hun lymfeklieren zat en bij wie een sentinel node succesvol was gelokaliseerd, vond de kleurstofgestuurde methode de kanker slechts bij zes van hen. In de andere zes gevallen leidde de kleurstof de chirurgen naar een klier die er schoon uitzag, terwijl de kanker zich verborg in een andere klier die de kleurstof niet had gemarkeerd. Dit betekent dat het uitsluitend vertrouwen op de lichtgevende klier om kanker uit te sluiten, de ziekte in de helft van deze gevallen zou hebben gemist. De onderzoekers voerden ook een zeer gedetailleerd, hoogwaardig onderzoek uit van de gevonden sentinel nodes, waarbij ze zochten naar microscopische sporen van kanker die standaardtests zouden kunnen missen. Hoewel ze in zes patiënten kleine clusters van kankercellen vonden, waren deze niet voldoende om het algemene stadium of de uiteindelijke diagnose te veranderen voor de patiënten die aanvankelijk als kanker-vrij werden beschouwd.

De studie concludeert dat hoewel de lichtgevende kleurstof uitstekend is in het tonen van het lymfestelsel aan chirurgen, het nog niet een betrouwbaar zelfstandig hulpmiddel is om te beslissen of kanker is uitgezaaid bij deze specifieke groep patiënten. Evenzo is de gangbare praktijk om te zoeken naar vergrote klieren op een CT-scan geen betrouwbare manier om de verspreiding van kanker te diagnosticeren bij patiënten met de DNA-reparatiefout, omdat het immuunsysteem zoveel klieren verdacht maakt, zelfs wanneer ze veilig zijn. De onderzoekers benadrukken dat hun bevindingen afkomstig zijn van een kleine, specifieke groep patiënten en dat de resultaten niet breed toegepast kunnen worden zonder verder onderzoek. Ze suggereren dat voordat deze technieken gebruikt kunnen worden om de behandeling van patiënten te veranderen, grotere studies nodig zijn om precies te begrijpen waarom de kleurstof sommige kankers mist en hoe men beter het onderscheid kan maken tussen onschuldige zwelling en gevaarlijke verspreiding. Voor nu blijft de standaardpraktijk van het verwijderen en zorgvuldig onderzoeken van alle beschikbare lymfeklieren de meest betrouwbare methode om een nauwkeurige diagnose te garanderen.