Clinical nodal findings and indocyanine green-guided sentinel node mapping in non-metastatic colon cancer: an exploratory prospective cohort stratified by postoperative mismatch-repair status

Im Kampf gegen den Darmkrebs ist das Wissen darüber, wie weit die Krankheit bereits gestreut hat, der wichtigste Schritt bei der Entscheidung über die Zukunft eines Patienten. Wenn ein Tumor entdeckt wird, entfernen Chirurgen ihn zusammen mit den umliegenden Lymphknoten – den kleinen, bohnenförmigen Filtern, die als erste Verteidigungslinie des Körpers fungieren. Wenn Krebszellen aus dem Haupttumor entkommen und sich in diesen Knoten angesiedelt haben, gilt die Erkrankung als fortgeschrittener, und der Behandlungsplan wird in der Regel aggressiver. Das Aufspüren dieser winzigen Eindringlinge ist jedoch notorisch schwierig. Ärzte verlassen sich auf präoperative Scans, wie etwa die Computertomographie, um vergrößerte Knoten zu finden, aber diese Bilder sind oft irreführend. Ein Knoten kann aufgrund einer harmlosen Immunreaktion anschwellen statt wegen Krebs, oder er kann klein und voller Krebszellen sein und dennoch vollkommen normal aussehen. Diese Ungewissheit ist besonders knifflig bei einer spezifischen Art von Darmkrebs, der durch einen Defekt im DNA-Reparatursystem des Körpers angetrieben wird. Diese Tumoren lösen oft eine starke Immunreaktion aus, was dazu führt, dass viele Knoten anschwellen, ohne tatsächlich Krebs zu enthalten, was es schwer macht, zwischen einem Fehlalarm und einer echten Bedrohung zu unterscheiden.

Ein Forscherteam am Masaryk-Memorial-Krebsinstitut in der Tschechischen Republik setzte sich zum Ziel, diese Verwirrung zu entwirren, indem sie zwei moderne Werkzeuge untersuchten, die zur Stadienbestimmung dieser Krankheit eingesetzt werden. Sie wollten sehen, ob eine spezifische Art von Scan zuverlässig die vergrößerten Knoten bei Patienten mit diesem DNA-Reparaturdefekt aufspüren kann und ob eine neue Technik unter Verwendung eines leuchtenden Farbstoffs Chirurgen dabei helfen kann, die kritischsten Knoten für Tests zu finden. Die Studie umfasste vierzig Patienten, die sich einer elektiven Operation zur Entfernung ihrer Darmtumore unterzogen. Die Forscher betrachteten nicht nur die abschließenden pathologischen Berichte; sie gingen zurück und untersuchten die präoperativen CT-Scans mit frischen Augen, wobei sie völlig unwissend über die endgültige Diagnose oder die spezifische genetische Ausstattung jedes Tumors waren. Sie verfolgten auch den Einsatz von Indocyaningrün, einem fluoreszierenden Farbstoff, der um den Tumor injiziert wird und die Lymphwege sowie die ersten Lymphknoten, in die er abfließt, zum Leuchten bringt, wodurch Chirurgen diese während der Operation in Echtzeit sehen können.

Die Ergebnisse zeichneten das Bild einer erheblichen Komplexität statt einer einfachen Lösung. Als die Forscher die CT-Scans untersuchten, stellten sie fest, dass jeder einzelne Patient mit dem DNA-Reparaturdefekt mindestens einen Lymphknoten hatte, der vergrößert erschien und fünf Millimeter oder mehr maß. Dies geschah bei allen vierzehn Patienten mit diesem spezifischen genetischen Profil. Diese Erkenntnis erwies sich jedoch als schlechter Wegweiser für die Bestimmung, ob tatsächlich Krebs vorhanden war. In dieser Gruppe unterschied das Vorhandensein eines vergrößerten Knotens nicht zwischen jenen, die Krebs in ihren Knoten hatten, und jenen, die keinen hatten. Die vergrößerten Knoten waren wahrscheinlich das Ergebnis der intensiven Immunreaktion des Körpers auf den Tumor und nicht des Krebses selbst. Im Gegensatz dazu zeigten Patienten ohne diesen genetischen Defekt weitaus seltener vergrößerte Knoten. Die Studie testete auch einen komplexeren Satz von Regeln für die Scans, indem sie neben der Größe auch die Form und Textur der Knoten untersuchte, aber dieser Ansatz übersah dennoch fast die Hälfte der Patienten, die tatsächlich Krebs in ihren Lymphknoten hatten.

Die Technik mit dem leuchtenden Farbstoff, bekannt als Sentinel-Lymphknoten-Mapping, funktionierte gut beim Auffinden der Zielknoten, hatte aber Schwierigkeiten, den Krebs zu erfassen. Der Farbstoff markierte erfolgreich einen Sentinel-Lymphknoten bei achtunddreißig der vierzig Eingriffe – eine sehr hohe Erfolgsquote bei der Lokalisierung der Anatomie. Doch als die Forscher prüften, ob der Farbstoff sie tatsächlich zum Krebs geführt hatte, waren die Ergebnisse enttäuschend. Unter den zwölf Patienten, bei denen Krebs in den Lymphknoten bestätigt wurde und bei denen ein Sentinel-Lymphknoten erfolgreich lokalisiert worden war, fand die farbgesteuerte Methode den Krebs nur bei sechs von ihnen. In den anderen sechs Fällen führte der Farbstoff die Chirurgen zu einem Knoten, der gesund aussah, während der Krebs in einem anderen Knoten verborgen war, den der Farbstoff nicht hervorgehoben hatte. Das bedeutet, dass das alleinige Verlassen auf den leuchtenden Knoten, um Krebs auszuschließen, die Krankheit in der Hälfte dieser Fälle übersehen hätte. Die Forscher führten zudem eine sehr detaillierte, hochauflösende Untersuchung der gefundenen Sentinel-Lymphknoten durch, um nach mikroskopischen Spuren von Krebs zu suchen, die Standardtests möglicherweise übersehen würden. Obwohl sie winzige Cluster von Krebszellen bei sechs Patienten fanden, reichten diese nicht aus, um das allgemeine Stadium oder die endgültige Diagnose der Patienten zu ändern, die ursprünglich als krebsfrei galten.

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass der leuchtende Farbstoff zwar exzellent darin ist, den Chirurgen zu zeigen, wo sich das Lymphsystem befindet, er aber noch kein zuverlässiges eigenständiges Werkzeug ist, um zu entscheiden, ob Krebs in dieser spezifischen Patientengruppe gestreut hat. Ebenso ist die gängige Praxis, auf vergrößerte Knoten im CT zu achten, kein vertrauenswürdiger Weg, um die Ausbreitung von Krebs bei Patienten mit dem DNA-Reparaturdefekt zu diagnostizieren, da das Immunsystem so viele Knoten verdächtig erscheinen lässt, obwohl sie sicher sind. Die Forscher betonen, dass ihre Ergebnisse aus einer kleinen, spezifischen Gruppe von Patienten stammen und dass die Ergebnisse nicht ohne weitere Tests breit angewendet werden können. Sie schlagen vor, dass vor der Anwendung dieser Techniken zur Änderung der Behandlungsmethoden durch Ärzte größere Studien notwendig sind, um genau zu verstehen, warum der Farbstoff einige Krebsarten übersieht und wie man besser zwischen harmloser Schwellung und gefährlicher Ausbreitung unterscheiden kann. Vorerst bleibt die Standardpraxis, alle verfügbaren Lymphknoten zu entfernen und sorgfältig zu untersuchen, die zuverlässigste Methode, um eine genaue Diagnose zu gewährleisten.