Clinical nodal findings and indocyanine green-guided sentinel node mapping in non-metastatic colon cancer: an exploratory prospective cohort stratified by postoperative mismatch-repair status
40例の非転移性大腸がん患者を対象としたこの探索的前向きコホート研究では、すべてのミスマッチ修復欠損（dMMR）症例においてCT上でリンパ節の腫大が認められたものの、この所見は節への転移状態を判別するには至らず、またインドシアニングリーンガイド下センチネルリンパ節マッピングの感度はわずか50%であったことから、臨床応用への前段階として、より大規模かつ連続したコホートによる検証が必要であることが強調された。
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大腸がんとの闘いにおいて、病気が正確にどこまで広がっているかを知ることは、患者の将来を決定する上で最も重要なステップです。腫瘍が見つかると、外科医は腫瘍とその周囲のリンパ節（体の第一防衛線として機能する、小さな豆のような形をしたフィルター）を共に切除します。もし癌細胞が主腫瘍から脱出し、これらの節に定着していた場合、病気はより進行しているとみなされ、治療計画は通常、より積極的なものになります。しかし、これら微小な侵入者を見つけ出すことは非常に困難です。医師はコンピュータ断層撮影（CT）のような術前スキャンに頼って腫郭されたリンパ節を探しますが、これらの画像は誤解を招くことがよくあります。リンパ節は、癌によるものではなく無害な免疫反応によって腫れている場合もあれば、小さくても癌細胞で満たされているにもかかわらず、見た目は完全に正常である場合もあります。この不確実性は、体内のDNA修復システムに欠陥があることに起因する特定の種類の大腸がんにおいて、特に厄介な問題となります。これらの腫瘍はしばしば強力な免疫反応を引き起こし、その結果、実際に癌を含んでいなくても多くのリンパ節が腫れるため、誤報と真の脅威を区別することが困難になるのです。
チェコのマサリク記念がん研究所の研究チームは、この混乱を解明するために、この疾患のステージ判定に使用される2つの現代的なツールに着目しました。彼らは、特定の種類のスキャンが、このDNA修復の欠陥を持つ患者における腫大したリンパ節を確実に捉えられるかどうか、そして、光る染料を用いた新しい技術が、外科医が検査すべき最も重要なリンパ節を見つける助けになるかどうかを検証しようとしました。研究には、大腸腫瘍の切除予定であった40人の患者が参加しました。研究者たちは単に最終的な病理報告を見るだけでなく、最終的な診断や各腫瘍の具体的な遺伝的構成を全く知らない状態で、新鮮な視点で術前のCTスキャンを再検証しました。また、腫瘍の周囲に注入されることでリンリンパ管と最初の数個のリンパ節を光らせ、手術中に外科医がそれらをリアルタイムで確認できるようにする蛍光染料、インドシアニングリーン（ICG）の使用についても追跡しました。
結果は、単純な解決策というよりも、極めて複雑な状況を描き出しました。研究者がCTスキャンを確認したところ、DNA修復の欠陥を持つすべての患者において、少なくとも1つのリンパ節が5ミリメートル以上と腫大していることが分かりました。これは、この特定の遺伝的特性を持つ全14人の患者に共通していました。しかし、この所見は、実際に癌が存在するかどうかを判断するための指標としては不十分であることが判明しました。このグループにおいては、腫大したリンパ節の存在は、リンパ節に癌がある場合とない場合を区別するものではありませんでした。腫大したリンパ節は、癌そのものというよりも、腫瘍に対する体の激しい免疫反応の結果である可能性が高いのです。対照的に、この遺伝的欠陥を持たない患者では、腫大したリンパ節ははるかに少ない頻度で見られました。また、研究ではスキャンのより複雑なルールをテストし、サイズに加えてリンパ節の形状や質感も検討しましたが、このアプローチでも、実際にリンパ節に癌があった患者の約半分を見逃してしまいました。
センチネルリンパ節マッピングとして知られる光る染料の技術は、標的となるリンパ節を見つけることには長けていましたが、癌を捉えることには苦戦しました。染料は40件の手術のうち38件でセンチネルリンパ節を特定することに成功し、解剖学的構造を特定するという点では非常に高い成功率を示しました。しかし、研究者が「染料が癌へと導いてくれたか」を確認したところ、結果は期待外れでした。リンパ節への癌の転移が確認され、かつセンチネルリンパ節の特定に成功した12人の患者のうち、染料による誘導によって癌が見つかったのはわずか6人でした。残りの6例では、染料は一見すると「清潔（癌がない）」に見えるリンパ節へと外科医を導きましたが、実際には癌は染料が強調しなかった別のリンパ節に隠れていました。これは、光るリンパ節のみを頼りに癌の不在を判断した場合、これら症例の半分で病気を見逃すことになることを意味しています。また、研究者たちは、標準的な検査では見逃される可能性のある微細な癌の痕跡を探すために、特定されたセンチネルリンパ節に対して非常に詳細で高出力な検査を行いました。その結果、6人の患者において微小な癌細胞の集まりが見つかりましたが、これらは当初「癌なし」と判断されていた患者の全体的なステージングや最終診断を変更するほどのものではありませんでした。
本研究は、光る染料は外科医にリンパ系を示すには優れているものの、この特定の患者グループにおいて癌の転移を判断するための独立した信頼できるツールとしては、まだ不十分であると結論付けています。同様に、CTスキャンで腫大したリンパ節を探すという一般的な慣行は、DNA修復の欠陥を持つ患者においては、免疫系によって多くのリンパ節が疑わしく見えるため、癌の転移を診断する信頼できる方法ではありません。研究者たちは、これらの知見は小規模で特定のグループに基づいたものであることを強調しており、さらなる検証なしにこれらの手法を広く適用することはできないとしています。彼らは、これらの技術が医師の治療方針を変えるためのツールとして使用される前に、なぜ染料が一部の癌を見逃すのか、そしてどのようにして無害な腫れと危険な転移をより正確に区別できるのかを理解するために、より大規模な研究が必要であると示唆しています。現時点では、正確な診断を確実にするための最も信頼できる方法は、利用可能なすべてのリンパ節を切除し、注意深く検査するという標準的な手法であり続けています。
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