Two-Year Outcomes of Sleeve Gastrectomy with Dual Pathways: A Single-Center Experience of B-TB and SASI Procedures

Sintesi Tecnica: Risultati a Due Anni della Gastrectomia Verticale con Dual Pathways (B-TB vs. SASI)

Problematica
Sebbene la gastrectomia verticale (Sleeve Gastrectomy, SG) sia la procedura bariatrica più eseguita a livello globale, essa presenta limitazioni per quanto riguarda il recupero ponderale medio-lungo termine e una remissione meno potente del Diabete Mellito di Tipo 2 (T2DM) rispetto al bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB). Per affrontare questi svantaggi, i chirurghi hanno sviluppato procedure composite che combinano la SG con manovre di bypass intestinale. Due di queste tecniche emergenti sono la Gastrectomia Verticale con Braun Anastomosis Transit Bipartition (B-TB) e la Single Anastomosis Sleeve Ileal (SASI). La B-TB aggiunge un'anastomosi di Braun e un'anastomosi ileo-ileale per creare un percorso di deviazione, mentre la SASI prevede un'anastomosi end-to-side tra l'ileo e la linea di sutura gastrica. Nonostante i loro vantaggi teorici, la ricerca clinica su queste procedure rimane nelle fasi iniziali, consistendo principalmente di piccoli casi clinici. Fondamentalmente, manca un confronto diretto, testa a testa, tra B-TB e SASI riguardo ai loro profili di efficacia e sicurezza a 2 anni.

Metodologia
Questo studio presenta un'analisi retrospettiva monocentrica di 234 pazienti con obesità sottoposti a B-TB ($n=127$) o SASI ($n=107$) tra maggio 2021 e maggio 2023 presso l'Ospedale Baoji affiliato all'Università Medica di Xi'an.

• Selezione dei Pazienti: I criteri di inclusione comprendevano età compresa tra 17 e 69 anni, BMI $\ge$ 32,5 kg/m² (o $\ge$ 27,5 kg/m² con comorbidità metaboliche) e chirurgia bariatrica primaria. I criteri di esclusione comprendevano interventi di revisione, grave disfunzione d'organo, neoplasia, gravidanza e dati di follow-up incompleti (<3 mesi).
• Tecnica Chirurgica: Entrambe le procedure iniziavano con una standard laparoscopica di gastrectomia verticale.
  • SASI: È stata creata un'anastomosi end-to-side tra l'ileo (circa 300 cm prossimali alla valvola ileocecale) e la linea di sutura gastrica.
  • B-TB: Un'anastomosi di Braun e un'anastomosi ileo-ileale sono state aggiunte alla SG per stabilire un percorso di deviazione bilio-pancreatica.
• Raccolta Dati: I pazienti sono stati seguiti a 6, 12 e 24 mesi. Gli esiti misurati includevano metriche di perdita di peso (perdita di peso totale [%TWL], perdita di peso in eccesso [%EWL]), BMI, tassi di remissione delle comorbidità (T2DM, dislipidemia, ipertensione, apnea ostruttiva del sonno [OSA]) e tassi di complicanze (classificate secondo la scala Clavien-Dindo).
• Analisi Statistica: Le variabili continue sono state confrontate utilizzando il t-test di Welch, e le variabili categoriche tramite test $\chi^2$ o test esatti di Fisher. Per controllare i confronti multipli, è stata applicata una correzione step-down di Bonferroni–Holm.

Risultati Chiave

• Efficacia della Perdita di Peso: Entrambe le procedure hanno ottenuto una perdita di peso sostanziale a 6 e 12 mesi, con risultati che si sono stabilizzati dopo i 12 mesi.
  • A 12 mesi, il gruppo SASI ha dimostrato una perdita di peso statisticamente superiore rispetto al gruppo B-TB: la %TWL era del $35,26 \pm 6,46\%$ rispetto al $31,12 \pm 7,36\%$ ($P=0,026$ corretto), e la %EWL era del $104,76 \pm 21,41\%$ rispetto al $93,72 \pm 22,46\%$ ($P=0,032$ corretto).
  • A 24 mesi, queste differenze sono scomparse; non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i due gruppi in alcun parametro di perdita di peso.
• Risoluzione delle Comorbidità:
  • T2DM: Entrambe le procedure hanno raggiunto tassi di remissione superiori al 90% senza differenze significative tra i gruppi.
  • Dislipidemia e Ipertensione: I tassi di remissione sono stati comparabili tra i gruppi (circa 77–80% per la dislipidemia; circa 72% per l'ipertensione).
  • Apnea Ostruttiva del Sonno (OSA): Il gruppo SASI ha mostrato un tasso di remissione completa significativamente più alto (91,21%) rispetto al gruppo B-TB (77,39%) ($P=0,031$ corretto). Al contrario, il gruppo B-TB ha avuto un tasso di miglioramento significativamente più alto (22,61%) rispetto a SASI (8,79%) ($P=0,045$ corretto). Gli autori attribuiscono la superiore remissione nella SASI alla sua maggiore efficacia di perdita di peso a medio termine.
• Sicurezza: Entrambe le procedure hanno dimostrato profili di sicurezza favorevoli, senza eventi avversi gravi o mortalità.
  • I tassi complessivi di complicanze sono stati dell'11,02% (B-TB) e del 13,08% (SASI) ($P=0,62,3$).
  • I tassi di complicanze precoci (a 30 giorni) sono stati del 5,51% (B-TB) e del 4,67% (SASI).
  • Le complicanze specifiche hanno incluso perdite anastomotiche (risolte conservativamente), ostruzioni intestinali (gestite conservativamente) e reflusso gastroesofageo (Grado B).

Significato e Rivendicazioni
Gli autori concludono che sia la B-TB che la SASI sono procedure chirurgiche metaboliche e bariatriche sicure ed efficaci. Lo studio evidenzia che, sebbene la SASI offra una perdita di peso a medio termine (12 mesi) e una remissione dell'OSA superiori, probabilmente a causa di una deviazione bilio-pancreatica più completa, tali vantaggi diminuiscono nel tempo, portando a un'efficacia a lungo termine (24 mesi) comparabile tra i due gruppi.

L'articolo sostiene che la scelta tra queste procedure debba essere guidata dalle caratteristiche individuali del paziente e dalle specifiche comorbidità piuttosto che da un'unica opzione superiore. Ad esempio, la SASI può essere preferita per i pazienti che danno priorità alla massima perdita di peso a medio termine o alla risoluzione dell'OSA, mentre la B-TB può essere considerata per coloro in cui si desidera preservare una configurazione anatomica gastrointestinale più integra. Lo studio sottolinea che entrambe le procedure combinano con successo la semplicità operativa della SG con un'efficacia metabolica potenziata, fornendo una guida basata sull'evidenza per il processo decisionale clinico in assenza di studi controllati randomizzati.