Two-Year Outcomes of Sleeve Gastrectomy with Dual Pathways: A Single-Center Experience of B-TB and SASI Procedures

Resumo Técnico: Desfechos de Dois Anos da Gastrectomia Vertical com Duas Vias (B-TB vs. SASI)

Definição do Problema
Embora a Gastrectomia Vertical (GV) seja o procedimento bariátrico mais realizado mundialamente, ela enfrenta limitações quanto ao reganho de peso de médio a longo prazo e à remissão menos potente do Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) em comparação com o Bypass Gástrico em Y de Roux (RYGB). Para abordar essas desvantagens, cirurgiões desenvolveram procedimentos compostos que combinam a GV com manobras de desvio intestinal. Duas dessas técnicas emergentes são a Gastrectomia Vertical com Anastomose de Braun Transit Bipartição (B-TB) e a Gastrectomia Vertical com Anastomose Íleo-Gástrica de Anastomose Única (SASI). A B-TB adiciona uma anastomose de Braun e uma anastomose íleo-ilíaca para criar uma via de desvio, enquanto a SASI envolve uma anastomose término-lateral entre o ílio e a linha de grampeamento gástrico. Apesar de suas vantagens teóricas, a pesquisa clínica sobre esses procedimentos permanece em estágios iniciais, consistindo principalmente em pequenas séries de casos. Crucialmente, há uma falta de comparações diretas, frente a frente, entre B-TB e SASI em relação aos seus perfis de eficácia e segurança de 2 anos.

Metodologia
Este estudo apresenta uma análise retrospectiva de centro único de 234 pacientes com obesidade submetidos a B-TB ($n=127$) ou SASI ($n=107$) entre maio de 2021 e maio de 2023 no Hospital Afiliado à Universidade Médica de Xi'an, Baoji.

• Seleção de Pacientes: Os critérios de inclusão incluíram idade de 17 a 69 anos, IMC $\ge$ 32,5 kg/m² (ou $\ge$ 27,5 kg/m² com comorbidades metabólicas) e cirurgia bariátrica primária. Os critérios de exclusão incluíram cirurgias de revisão, disfunção orgânica grave, malignidade, gravidez e dados de acompanhamento incompletos (<3 meses).
• Técnica Cirúrgica: Ambos os procedimentos começaram com uma gastrectomia vertical laparoscópica padrão.
  • SASI: Uma anastomose término-lateral foi criada entre o ílio (aproximadamente 300 cm proximal à válvula ileocecal) e a linha de grampeamento gástrico.
  • B-TB: Uma anastomose de Braun e uma anastomose íleo-ilíaca foram adicionadas à GV para estabelecer uma via de desvio intestinal, assemelhando-se à "bipartição de trânsito".
• Coleta de Dados: Os pacientes foram acompanhados em 6, 12 e 24 meses. As métricas de desfecho incluíram métricas de perda de peso (Perda de Peso Total [%PTW], Perda de Peso Excessiva [%PEW]), IMC, taxas de remissão de comorbidades (DM2, dislipidemia, hipertensão, apneia obstrutiva do sono [AOS]) e taxas de complicações (classificadas pela escala de Clavien-Dindo).
• Análise Estatística: Variáveis contínuas foram comparadas usando o teste t de Welch, e variáveis categóricas usando testes $\chi^2$ ou exatos de Fisher. Para controlar múltiplas comparações, foi aplicada uma correção de passo a passo de Bonferroni–Holm.

Principais Resultados

• Eficácia da Perda de Peso: Ambos os procedimentos alcançaram perda de peso substancial aos 6 e 12 meses, com os resultados estabilizando-se após 12 meses.
  • Aos 12 meses, o grupo SASI demonstrou perda de peso estatisticamente superior em comparação ao grupo B-TB: a %PTW foi de $35,26 \pm 6,46\%$ vs. $31,12 \pm 7,36\%$ ($P=0,026$ ajustado), e a %PEW foi de $104,76 \pm 21,41\%$ vs. $93,72 \pm 22,46\%$ ($P=0,032$ ajustado).
  • Aos 24 meses, essas diferenças desapareceram; nenhuma diferença estatisticamente significativa foi observada entre os dois grupos em qualquer parâmetro de perda de peso.
• Resolução de Comorbidades:
  • DM2: Ambos os procedimentos alcançaram taxas de remissão superiores a 90%, sem diferença significativa entre os grupos.
  • Dislipidemia e Hipertensão: As taxas de remissão foram comparáveis entre os grupos (aprox. 77–80% para dislipidemia; aprox. 72% para hipertensão).
  • Apneia Obstrutiva do Sono (AOS): O grupo SASI mostrou uma taxa de remissão completa significativamente maior (91,21%) em comparação ao grupo B-TB (77,39%) ($P=0,031$ ajustado). Por outro lado, o grupo B-TB teve uma taxa de melhora significativamente maior (22,61%) em comparação ao SASI (8,79%) ($P=0,045$ ajustado). Os autores atribuem a remissão superior na SASI à sua maior eficácia de perda de peso a médio prazo.
• Segurança: Ambos os procedimentos demonstraram perfis de segurança favoráveis, sem eventos adversos graves ou mortalidade.
  • As taxas gerais de complicações foram de 11,02% (B-TB) e 13,08% (SASI) ($P=0,623$).
  • As taxas de complicações precoces (30 dias) foram de 5,51% (B-TB) e 4,67% (SASI).
  • Complicações específicas incluíram vazamentos anastomóticos (resolvidos conservadoramente), obstruções intestinais (gerenciadas conservadoramente) e refluxo gastroesofágico (Grau B).

Significância e Alegações
Os autores concluem que tanto a B-TB quanto a SASI são procedimentos cirúrgicos metabólicos e bariátricos seguros e eficazes. O estudo destaca que, embora a SASI ofereça perda de peso e remissão de AOS superiores a médio prazo (12 meses), provavelmente devido a um desvio biliopancreático mais completo, essas vantagens diminuem com o tempo, resultando em eficácias comparáveis a longo prazo (24 meses) entre os dois grupos.

O artigo afirma que a escolha entre esses procedimentos deve ser guiada pelas características individuais do paciente e comorbidades específicas, em vez de uma única opção superior. Por exemplo, a SASI pode ser preferida para pacientes que priorizam a perda de peso máxima a médio prazo ou a resolução da AOS, enquanto a B-TB pode ser considerada para aqueles onde se deseja preservar uma configuração anatômica gastrointestinal mais intacta. O estudo enfatiza que ambos os procedimentos combinam com sucesso a simplicidade operacional da GV com uma eficácia metabólica aumentada, fornecendo orientação baseada em evidências para a tomada de decisão clínica na ausência de ensaios clínicos randomizados.