Two-Year Outcomes of Sleeve Gastrectomy with Dual Pathways: A Single-Center Experience of B-TB and SASI Procedures

Technische Samenvatting: Tweejarige uitkomsten van Sleeve Gastrectomie met Dubbele Wegen (B-TB vs. SASI)

Probleemstelling
Hoewel de Sleeve Gastrectomie (SG) wereldwijd de meest uitgevoerde bariatrische procedure is, kampt deze met beperkingen wat betreft gewichtstoename op de middellange tot lange termijn en een minder krachtige remissie van Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in vergelijking met de Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB). Om deze nadelen aan te pakken, hebben chirurgen samengestelde procedures ontwikkeld die SG combineren met darmbypass-manoeuvres. Twee dergelijke opkomende technieken zijn Sleeve Gastrectomie met Braun Anastomose Transit Bipartition (B-TB) en Single Anastomosis Sleeve Ileal (SASI). B-TB voegt een Braun anastomose en een ileo-ileale anastomose toe om een afleidingspad te creëren, terwijl SASI een end-to-side anastomose tussen het ileum en de maagstapelnaad omvat. Ondanks hun theoretische voordelen bevindt klinisch onderzoek naar deze procedures zich nog in een vroeg stadium en bestaat het voornamelijk uit kleine casusreeksen. Cruciaal is dat er een gebrek is aan directe, head-to-head vergelijkingen tussen B-TB en SASI met betrekking tot hun 2-jarige effectiviteit en veiligheidsprofielen.

Methodologie
Deze studie presenteert een retrospectieve analyse uit één centrum van 234 patiënten met obesitas die ofwel een B-TB ($n=127$) of een SASI ($n=107$) ondergingen tussen mei 2021 en mei 2023 aan het Baoji Ziekenhuis verbonden aan de Xi'an Medical University.

• Patiëntselectie: De inclusiecriteria omvatten een leeftijd van 17–69 jaar, BMI $\ge$ 32,5 kg/m² (of $\ge$ 27,5 kg/m² met metabole comorbiditeiten), en primaire bariatrische chirurgie. De exclusiecriteria waren revisiechirurgie, ernstige orgaanfunctiestoornissen, maligniteit, zwangerschap en onvolledige follow-up gegevens (<3 maanden).
• Chirurgische Techniek: Beide procedures begonnen met een standaard laparoscopische sleeve gastrectomie.
  • SASI: Een end-to-side anastomose werd gecreëerd tussen het ileum (ongeveer 300 cm proximaal van de ileocecale klep) en de maagstapelnaad.
  • B-TB: Een Braun anastomose en een ileo-ileale anastomose werden toegevoegd aan de SG om een darmafleidingspad te vestigen dat lijkt op "transit bipartition".
• Gegevensverzameling: Patiënten werden gevolgd na 6, 12 en 24 maanden. De gemeten uitkomsten omvatten gewichtsverliesmetingen (Totaal Gewichtsverlies [%TWL], Excessief Gewichtsverlies [%EWL]), BMI, remissiepercentages van comorbiditeiten (T2DM, dyslipidemie, hypertensie, obstructieve slaapapneu [OSA]) en complicatiepercentages (geclassificeerd volgens de Clavien-Dindo classificatie).
• Statistische Analyse: Continue variabelen werden vergeleken met de Welch's t-toets, en categorische variabelen met $\chi^2$- of Fisher's exacte toetsen. Om te corrigeren voor meervoudige vergelijkingen, werd een step-down Bonferroni–Holm correctie toegepast.

Belangrijkste Resultaten

• Gewichtsverlies Effectiviteit: Beide procedures bereikten aanzienlijk gewichtsverlies na 6 en 12 maanden, waarbij de resultaten na 12 maanden een plateau bereikten.
  • Na 12 maanden vertoonde de SASI-groep een statistisch superieur gewichtsverlies vergeleken met de B-TB-groep: %TWL was $35,26 \pm 6,46\%$ vs. $31,12 \pm 7,36\%$ ($P=0,026$ aangepast), en %EWL was $104,76 \pm 21,41\%$ vs. $93,72 \pm 22,46\%$ ($P=0,032$ aangepast).
  • Na 24 maanden verdwenen deze verschillen; er werden geen statistisch significante verschillen waargenomen tussen de twee groepen in enige gewichtsverliesparameter.
• Remissie van Comorbiditeiten:
  • T2DM: Beide procedures bereikten remissiepercentages van meer dan 90% zonder significant verschil tussen de groepen.
  • Dyslipidemie & Hypertensie: De remissiepercentages waren vergelijkbaar tussen de groepen (ongeveer 77–80% voor dyslipidemie; ongeveer 72% voor hypertensie).
  • Obstructieve Slaapapneu (OSA): De SASI-groep vertoonde een significant hoger volledig remissiepercentage (91,21%) vergeleken met B-TB (77,39%) ($P=0,031$ aangepast). Daarentegen had de B-TB-groep een significant hoger verbeteringspercentage (22,61%) vergeleken met SASI (8,79%) ($P=0,045$ aangepast). De auteurs schrijven de superieure remissie bij SASI toe aan de grotere gewichtsverlies-effectiviteit op de middellange termijn.
• Veiligheid: Beide procedures vertoonden gunstige veiligheidsprofielen zonder ernstige bijwerkingen of sterftegevallen.
  • De totale complicatiepercentages waren 11,02% (B-TB) en 13,08% (SASI) ($P=0,623$).
  • Vroege (30 dagen) complicatiepercentages waren 5,51% (B-TB) en 4,67% (SASI).
  • Specifieke complicaties omvatten anastomoselekken (conservatief behandeld), darmobstructies (conservatief behandeld) en gastro-oesofageale reflux (Graad B).

Betekenis en Claims
De auteurs concluderen dat zowel B-TB als SASI veilige en effectieve metabole en bariatrische chirurgische procedures zijn. De studie benadrukt dat hoewel SASI een superieur gewichtsverlies op de middellange termijn (12 maanden) en OSA-remissie biedt, waarschijnlijk door een completere biliopancreatische afleiding, deze voordelen in de loop van de tijd afnemen, wat resulteert in vergelijkbare effectiviteit op de lange termijn (24 maanden) tussen beide groepen.

Het artikel claimt dat de keuze tussen deze procedures geleid moet worden door individuele patiëntkenmerken en specifieke comorbiditeiten in plaats van één superieure optie. Bijvoorbeeld, SASI kan de voorkeur genieten voor patiënten die prioriteit geven aan maximaal gewichtsverlies op de middellange termijn of OSA-resolutie, terwijl B-TB overwogen kan worden voor patiënten waarbij het behoud van een meer intacte gastro-intestinale anatomische configuratie gewenst is. De studie benadrukt dat beide procedures succesvol de operationele eenvoud van SG combineren met verhoogde metabole effectiviteit, en daarmee evidence-based begeleiding bieden voor klinische besluitvorming in afwezigheid van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.