Two-Year Outcomes of Sleeve Gastrectomy with Dual Pathways: A Single-Center Experience of B-TB and SASI Procedures

Technisches Resümee: Zwei-Jahres-Ergebnisse der Schlauchgastrektomie mit dualen Pfaden (B-TB vs. SASI)

Problemstellung
Obwohl die Schlauchgastrektomie (SG) weltweit das am häufigsten durchgeführte bariatrische Verfahren ist, weist sie im Vergleich zur Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) Einschränkungen hinsichtlich des mittleren bis langfristigen Gewichtswiederanstiegs und einer geringeren Remissionsrate von Typ-2-Diabetes-Mellitus (T2DM) auf. Um diese Nachteile zu beheben, haben Chirurgen kombinierte Verfahren entwickelt, die eine SG mit Darmbypass-Manövern verbinden. Zwei dieser aufstrebenden Techniken sind die Schlauchgastrektomie mit Braun-Anastomose-Transit-Bipartition (B-TB) und die Single Anastomosis Sleeve Ileal (SASI). B-TB fügt eine Braun-Anastomose und eine Ileum-Ileum-Anastomose hinzu, um einen Diversionspfad zu schaffen, während SASI eine End-zu-Seitlich-Anastomose zwischen dem Ileum und der Magenstaple-Linie umfasst. Trotz ihrer theoretischen Vorteile befindet sich die klinische Forschung zu diesen Verfahren noch in einem frühen Stadium und besteht primär aus kleinen Fallserien. Entscheidend ist, dass es einen Mangel an direkten Head-to-Head-Vergleichen zwischen B-TB und SASI hinsichtlich ihrer 2-Jahres-Wirksamkeits- und Sicherheitsprofile gibt.

Methodik
Diese Studie präsentiert eine retrospektive Einzelzentrums-Analyse von 234 Patienten mit Adipositas, die zwischen Mai 2021 und Mai 2023 entweder B-TB ($n=127$) oder SASI ($n=107$) in der Baoji Hospital Affiliated to Xi'an Medical University erhielten.

• Patientenauswahl: Zu den Einschlusskriterien gehörten ein Alter von 17–69 Jahren, ein BMI $\ge$ 32,5 kg/m² (oder $\ge$ 27,5 kg/m² mit metabolischen Komorbiditäten) sowie eine primäre bariatrische Operation. Zu den Ausschlusskriterien gehörten Revisionsoperationen, schwere Organfunktionsstörungen, Malignome, Schwangerschaft und unvollständige Follow-up-Daten (<3 Monate).
• Chirurgische Technik: Beide Verfahren begannen mit einer Standard-Laparoskopischen Schlauchgastrektomie.
  • SASI: Eine End-zu-Seitlich-Anastomose wurde zwischen dem Ileum (ca. 300 cm proximal des Ileozökalklappens) und der Magenstaple-Linie geschaffen.
  • B-TB: Eine Braun-Anastomose und eine Ileum-Ileum-Anastomose wurden zur SG hinzugefügt, um einen Darmdiversionspfad zu etablieren, der einem „Transit Bipartition“ ähnelt.
• Datenerhebung: Die Patienten wurden nach 6, 12 und 24 Monaten nachuntersucht. Zu den gemessenen Ergebnissen gehörten Gewichtsabnahme-Metriken (prozentualer Gesamtkörpergewichtverlust [%TWL], prozentualer Überschüssiger Gewichtsverlust [%EWL]), der BMI, die Remissionsraten von Komorbiditäten (T2DM, Dyslipidämie, Hypertonie, obstruktive Schlafapnoe [OSA]) und Komplikationsraten (gestuft nach der Clavien-Dindo-Klassifikation).
• Statistische Analyse: Kontinuierliche Variablen wurden mittels Welch-t-Test verglichen, kategoriale Variablen mittels $\chi^2$- oder Fisher-Exact-Tests. Um Mehrfachvergleiche zu kontrollieren, wurde eine Step-down-Bonferroni-Holm-Korrektur angewendet.

Wesentliche Ergebnisse

• Gewichtsabnahme-Effektivität: Beide Verfahren erreichten eine substanzielle Gewichtsabnahme nach 6 und 12 Monaten, wobei die Ergebnisse nach 12 Monaten stagnierten.
  • Nach 12 Monaten zeigte die SASI-Gruppe eine statistisch überlegene Gewichtsabnahme im Vergleich zu B-TB: %TWL betrug $35,26 \pm 6,46\%$ vs. $31,12 \pm 7,36\%$ ($P=0,026$ adjustiert) und %EWL betrug $104,76 \pm 21,41\%$ vs. $93,72 \pm 22,46\%$ ($P=0,032$ adjustiert).
  • Nach 24 Monaten verschwanden diese Unterschiede; es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich eines Gewichtsabnahme-Parameters beobachtet.
• Komorbiditätsauflösung:
  • T2DM: Beide Verfahren erreichten Remissionsraten von über 90 % ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen.
  • Dyslipidämie & Hypertonie: Die Remissionsraten waren zwischen den Gruppen vergleichbar (ca. 77–80 % für Dyslipidämie; ca. 72 % für Hypertonie).
  • Obstruktive Schlafapnoe (OSA): Die SASI-Gruppe zeigte eine signifikant höhere vollständige Remissionsrate (91,21 %) im Vergleich zu B-TB (77,39 %) ($P=0,031$ adjustiert). Umgekehrt hatte die B-TB-Gruppe eine signifikant höhere Verbesserungsrate (22,61 %) im Vergleich zu SASI (8,79 %) ($P=0,045$ adjustiert). Die Autoren führen die überlegene Remission bei SASI auf dessen größere mittelfristige Gewichtsabnahme-Effektivität zurück.
• Sicherheit: Beide Verfahren wiesen günstige Sicherheitsprofile ohne schwere unerwünschte Ereignisse oder Mortalität auf.
  • Die Gesamtkomplikationsraten lagen bei 11,02 % (B-TB) und 13,08 % (SASI) ($P=0,623$).
  • Die frühen (30-Tage-) Komplikationsraten betrugen 5,51 % (B-TB) und 4,67 % (SASI).
  • Spezifische Komplikationen umfassten Anastomosen-Leaks (konservativ behandelt), Darmverschlüsse (konservativ behandelt) und gastroösophagealen Reflux (Grad B).

Bedeutung und Behauptungen
Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass sowohl B-TB als auch SASI sichere und effektive metabolische und bariatrische chirurgische Verfahren sind. Die Studie hebt hervor, dass während SASI eine überlegene mittelfristige (12-monatige) Gewichtsabnahme und OSA-Remission bietet – was wahrscheinlich auf eine vollständigere biliopankreatische Diversion zurückzuführen ist –, diese Vorteile im Laufe der Zeit abnehmen, was zu einer vergleichbaren langfristigen (24-monatigen) Wirksamkeit zwischen den beiden Gruppen führt.

Das Paper behauptet, dass die Wahl zwischen diesen Verfahren durch individuelle Patientencharakteristika und spezifische Komorbiditäten geleitet werden sollte, anstatt durch eine einzige überlegene Option. Beispielsweise könnte SASI bevorzugt werden für Patienten, die eine maximale mittelfristige Gewichtsabnahme oder OSA-Resolution priorisieren, während B-TB für diejenigen in Betracht gezogen werden kann, bei denen der Erhalt einer anatomisch intakteren gastrointestinalen Konfiguration erwünscht ist. Die Studie betont, dass beide Verfahren erfolgreich die operative Einfachheit der SG mit verbesserter metabolischer Effektivität kombinieren und somit evidenzbasierte Orientierungshilfen für die klinische Entscheidungsfindung in Ermangelung randomisierter kontrollierter Studien bieten.