Two-Year Outcomes of Sleeve Gastrectomy with Dual Pathways: A Single-Center Experience of B-TB and SASI Procedures

Résumé technique : Résultats à deux ans de la gastrectomie longitudinale avec doubles voies (B-TB vs SASI)

Énoncé du problème
Bien que la gastrectomie longitudinale (Sleeve Gastrectomy - SG) soit la procédure bariatrique la plus pratiquée dans le monde, elle présente des limites concernant la reprise de poids à moyen et long terme ainsi qu'une rémission moins puissante du diabète de type 2 (DT2) par rapport au bypass gastrique en Y de Roux (RYGB). Pour pallier ces inconvénients, les chirurgiens ont développé des procédures composites combinant la SG avec des manœuvres de dérivation intestinale. Deux de ces techniques émergentes sont la gastrectomie longitudinale avec anastomose de Braun et bipartition de transit (B-TB) et la procédure SASI (Single Anastomosis Sleeve Ileal). La B-TB ajoute une anastomose de Braun et une anastomose iléo-iléale pour créer une voie de dérivation, tandis que la SASI implique une anastomose tête-à-côté entre l'iléon et la ligne de agrafage gastrique. Malgré leurs avantages théoriques, la recherche clinique sur ces procédures reste à un stade précoce, consistant principalement en de petites séries de cas. Crucialement, il existe un manque de comparaisons directes, de type tête-à- tête, entre la B-TB et la SASI concernant leurs profils d'efficacité et de sécurité à 2 ans.

Méthodologie
Cette étude présente une analyse rétrospective monocentrique de 234 patients souffrant d'obésité ayant subi soit une B-TB ($n=127$), soit une SASI ($n=107$) entre mai 2021 et mai 2023 à l'hôpital Baoji affilié à l'université médicale de Xi'an.

• Sélection des patients : Les critères d'inclusion comprenaient un âge compris entre 17 et 69 ans, un IMC $\ge$ 32,5 kg/m² (ou $\ge$ 27,5 kg/m² avec comorbidités métaboliques) et une chirurgie bariatrique primaire. Les critères d'exclusion comprenaient les chirurgies de révision, les dysfonctions organiques graves, les tumeurs malignes, la grossesse et les données de suivi incomplètes (< 3 mois).
• Technique chirurgicale : Les deux procédures débutent par une gastrectomie longitudinale laparoscopique standard.
  • SASI : Une anastomose tête-à-côté est créée entre l'iléon (environ 300 cm en amont de la valve iléo-cæcale) et la ligne d'agrafage gastrique.
  • B-TB : Une anastomose de Braun et une anastomose iléo-iléale sont ajoutées à la SG pour établir une voie de dérivation intestinale ressemblant à une « bipartition de transit ».
• Collecte des données : Les patients ont été suivis à 6, 12 et 24 mois. Les résultats mesurés comprenaient les mesures de perte de poids (%TWL [perte de poids totale en %], %EWL [perte de poids excessive en %]), l'IMC, les taux de rémission des comorbidités (DT2, dyslipidémie, hypertension, apnée obstructive du sommeil [AOS]) et les taux de complications (classées selon la classification de Clavien-Dindo).
• Analyse statistique : Les variables continues ont été comparées à l'aide du test t de Welch, et les variables catégorielles à l'aide des tests $\chi^2$ ou de Fisher. Pour contrôler les comparaisons multiples, une correction descendante de Bonferroni–Holm a été appliquée.

Résultats clés

• Efficacité de la perte de poids : Les deux procédures ont permis d'obtenir une perte de poids substantielle à 6 et 12 mois, les résultats plafonnant après 12 mois.
  • À 12 mois, le groupe SASI a démontré une perte de poids statistiquement supérieure à celle du groupe B-TB : le %TWL était de $35,26 \pm 6,46\%$ contre $31,12 \pm 7,36\%$ ($P=0,026$ ajusté), et le %EWL était de $104,76 \pm 21,41\%$ contre $93,72 \pm 22,46\%$ ($P=0,032$ ajusté).
  • À 24 mois, ces différences ont disparu ; aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les deux groupes pour aucun paramètre de perte de poids.
• Résolution des comorbidités :
  • DT2 : Les deux procédures ont atteint des taux de rémission supérieurs à 90 % sans différence intergroupe significative.
  • Dyslipidémie et hypertension : Les taux de rémission étaient comparables entre les groupes (environ 77–80 % pour la dyslipidémie ; environ 72 % pour l'hypertension).
  • Apnée obstructive du sommeil (AOS) : Le groupe SASI a montré un taux de rémission complète significativement plus élevé (91,21 %) par rapport au groupe B-TB (77,39 %) ($P=0,031$ ajusté). Inversement, le groupe B-TB présentait un taux d'amélioration significativement plus élevé (22,61 %) par rapport au groupe SASI (8,79 %) ($P=0,045$ ajusté). Les auteurs attribuent la rémission supérieure dans la SASI à son efficacité de perte de poids à moyen terme plus importante.
• Sécurité : Les deux procédures ont présenté des profils de sécurité favorables, sans événements indésirables graves ni mortalité.
  • Les taux de complications globaux étaient de 11,02 % (B-TB) et 13,08 % (SASI) ($P=0,623$).
  • Les taux de complications précoces (à 30 jours) étaient de 5,51 % (B-TB) et 4,67 % (SASI).
  • Les complications spécifiques incluaient des fuites anastomotiques (résolues par traitement conservateur), des obstructions intestinales (gérées par traitement conservateur) et un reflux gastro-œsophagien (Grade B).

Signification et affirmations
Les auteurs concluent que la B-TB et la SASI sont des procédures chirurgicales métaboliques et bariatriques sûres et efficaces. L'étude souligne que, bien que la SASI offre une perte de poids à moyen terme (12 mois) et une rémission de l'AOS supérieures, probablement en raison d'un dérivation biliopancréatique plus complète, ces avantages diminuent avec le temps, entraînant une efficacité comparable à long terme (24 mois) entre les deux groupes.

L'article affirme que le choix entre ces procédures doit être guidé par les caractéristiques individuelles des patients et les comorbidités spécifiques plutôt que par une option unique supérieure. Par exemple, la SASI peut être préférée pour les patients privilégiant une perte de poids maximale à moyen terme ou la résolution de l'AOS, tandis que la B-TB peut être envisagée pour ceux qui souhaitent préserver une configuration anatomique gastro-intestinale plus intacte. L'étude souligne que les deux procédures combinent avec succès la simplicité opérationnelle de la SG avec une efficacité métabolique accrue, fournissant des preuves pour guider la prise de décision clinique en l'absence d'essais contrôlés randomisés.