Gelfoam-Induced Acute Cauda Equina Syndrome Following L3–L5 Decompression and Instrumented Fusion: A Case Report

Nella complessa architettura della colonna vertebrale umana, i chirurghi spesso si affidano a piccole spugne riassorbibili per fermare il sanguinamento durante le delicate operazioni. Queste spugne, realizzate con un materiale di gelatina porosa, sono progettate per assorbire sangue e fluidi tissutali, aiutando il corpo a formare naturalmente un coagulo. Una volta fermato il sanguinamento, la spugna dovrebbe dissolversi nel giro di poche settimane, senza lasciare traccia. Poiché sono efficaci e generalmente sicure, questi materiali sono uno strumento standard nella chirurgia spinale, utilizzati per proteggere i nervi mentre il chirurgo lavora sulle ossa. Tuttavia, lo spazio all'interno della colonna vertebrale è incredibilmente stretto, affollato di fasci di nervi che controllano il movimento e la sensazione nelle gambe e nella vescica. I chirurghi sanno da tempo che se queste spugne si gonfiano troppo, possono premere sui nervi, ma si riteneva che la tempistica e la velocità di un simile evento fossero lente e prevedibili.

Un recente rapporto di casi clinici proveniente da un ospedale in Cina sfida questa ipotesi, descrivendo una situazione in cui una comune spugna chirurgica ha causato una crisi neurologica improvvisa e grave entro sole due ore dall'intervento. La storia inizia con un uomo di settantuno anni che soffriva di dolore alle gambe e difficoltà a camminare da quattro anni. Poiché la sua condizione non era migliorata con la fisioterapia o i farmaci, i medici hanno deciso di eseguire un intervento chirurgico per rimuovere l'osso e i legamenti che premevano sui nervi spinali nella parte bassa della schiena. L'operazione ha comportato la rimozione di parti di tre vertebre e l'installazione di viti e barre metalliche per stabilizzare la colonna vertebrale. Durante la procedura, il chirurgo ha notato un lieve sanguinamento sulla superficie del rivestimento protettivo del midollo spinale. Per fermarlo, un singolo foglio intatto di spugna di gelatina è stato posizionato direttamente sopra i nervi. Il foglio non era stato imbevuto di un liquido speciale per rimuovere l'aria, né era stato tagliato in pezzi più piccoli; è stato lasciato come un grande tappeto asciutto.

Quando il paziente si è svegliato dall'anestesia, inizialmente sembrava stare bene. Ma solo due ore dopo, la sua gamba destra è diventata improvvisamente debole. Non riusciva a sollevare il ginocchio, muovere la caviglia o muovere le dita dei piedi. La debolezza era così grave che i muscoli della gamba erano appena in grado di muoversi contro la gravità. I medici si sono resi conto rapidamente che non si trattava di un normale dolore postoperatorio, ma di un segno di compressione acuta sul fascio di nervi alla base della colonna vertebrale. Una scansione della parte bassa della schiena ha mostrato che le viti metalliche erano in posizione corretta e che non c'erano ossa rotte che premevano verso l'interno, ma c'era una strana massa che premeva contro i nervi. Poiché il paziente aveva un catetere inserito per drenare la vescica durante l'intervento, i medici non potevano sapere se fosse incapace di urinare, un classico segnale di avvertimento di questo tipo di compressione nervosa. Questo sintomo nascosto, combinato con la debolezza improvvisa, ha reso la diagnosi immediatamente complicata.

Il team medico ha eseguito una scansione di emergenza tramite risonanza magnetica, che ha rivelato la vera causa: la spugna di gelatina aveva assorbito il fluido dal sito chirurgico e si era gonfiata come un palloncino, formando una massa solida che stringeva i nervi con forza. La spugna si era espansa così rapidamente da occupare lo spazio ristretto in cui viaggiano i nervi, interrompendo la loro funzione. Il paziente è stato riportato immediatamente in sala operatoria. Quando i chirurghi hanno aperto l'incisione, hanno scoperto che la spugna si era trasformata in un grosso ammasso gelatinoso che avvolgeva i nervi tra il terzo e il quinto vertebra. Hanno rimosso con cura l'intera massa e i coaguli di sangue circostanti. Una volta rilasciata la pressione, le condizioni del paziente hanno iniziato a migliorare quasi immediatamente. Entro dodici ore, la forza della gamba era tornata sufficiente per muovere i muscoli moderatamente e, sei settimane dopo, stava camminando senza alcun aiuto.

Questo caso evidenzia un modo specifico e pericoloso in cui uno strumento chirurgico di routine può fallire. I ricercatori hanno scoperto che la velocità del danno è stata dovuta al modo in cui la spugna è stata utilizzata. Poiché il foglio è stato lasciato intero e asciutto, ha intrappolato l'aria all'interno dei suoi pori. Quando è entrato in contatto con l'ambiente umido della colonna vertebrale, ha risucchiato il fluido rapidamente, espandendosi con grande forza in uno spazio che non poteva dilatarsi. In precedenti rapporti, problemi simili si sono verificati lentamente nell'arco di dieci o quattordici giorni, mentre la spugna assorbiva il fluido gradualmente causando infiammazione. In questo caso, il danno è avvenuto in poche ore, guidato puramente dal gonfiore fisico del materiale piuttosto che da una lenta reazione immunitaria. La presenza del catetere urinario ha inoltre giocato un ruolo, nascondendo il solito segno di problemi alla vescica, che avrebbe potuto avvertire i medici del problema prima.

Gli autori del rapporto suggeriscono che, per evitare che ciò accada di nuovo, i chirurghi dovrebbero cambiare il modo in cui utilizzano queste spugne. Raccomandano che il materiale non debba mai essere lasciato come un foglio grande e intatto nel canale spinale. Al contrario, dovrebbe essere tagliato in piccoli pezzi, imbevuto accuratamente per rimuovere tutta l'aria intrappolata e strizzato asciutto prima dell'uso. Soprattutto, qualsiasi spugna residua dovrebbe essere rimossa completamente una volta fermato il sanguinamento, invece di essere lasciata lì per dissolversi. Il rapporto conclude che quando un paziente presenta una improvvisa debolezza della gamba dopo un intervento alla colonna vertebrale, i medici devono cercare immediatamente questo tipo di gonfiore, anche se il paziente ha un catetere e non può mostrare segni di ritenzione vescicale. Riconoscendo la velocità della minaccia e agendo rapidamente per rimuovere il materiale gonfio, il grave danno ai nervi può spesso essere invertito, permettendo al paziente di recuperare la capacità di camminare.