Gelfoam-Induced Acute Cauda Equina Syndrome Following L3–L5 Decompression and Instrumented Fusion: A Case Report

Dans l'architecture complexe de la colonne vertébrale humaine, les chirurgiens comptent souvent sur de petites éponges absorbables pour arrêter les saignements lors d'opérations délicates. Ces éponges, fabriquées à partir d'un matériau de gélatine poreux, sont conçues pour absorber le sang et les fluides tissulaires, aidant ainsi le corps à former naturellement un caillot. Une fois que le saignement s'est arrêté, l'éponge est censée se dissoudre en quelques semaines, ne laissant aucune trace derrière elle. Parce qu'elles sont efficaces et généralement sûres, ces matières sont un outil standard en chirurgie de la colonne vertébrale, utilisées pour protéger les nerfs pendant que le chirurgien travaille sur les os. Cependant, l'espace à l'intérieur de la colonne vertébrale est incroyablement étroit, encombré de faisceaux de nerfs qui contrôlent le mouvement et la sensation dans les jambes et la vessie. Les chirurgiens savent depuis longtemps que si ces éponges gonflent trop, elles peuvent presser sur les nerfs, mais on pensait que le moment et la vitesse d'un tel événement étaient lents et prévisibles.

Un rapport de cas récent provenant d'un hôpital en Chine remet en question cette hypothèse, décrivant une situation où une éponge chirurgicale standard a provoqué une crise neurologique soudaine et grave seulement deux heures après l'opération. L'histoire commence avec un homme de soixante-onze ans qui souffrait de douleurs aux jambes et de difficultés à marcher depuis quatre ans. Son état ne s'étant pas amélioré avec la physiothérapie ou les médicaments, les médecins ont décidé de pratiquer une chirurgie pour retirer l'os et les ligaments qui pressaient sur ses nerfs spinaux au bas du dos. L'opération impliquait le retrait de parties de trois vertèbres et l'installation de vis et de tiges métalliques pour stabiliser la colonne vertébrale. Pendant la procédure, le chirurgien a remarqué un saignement mineur sur la surface de la membrane protectrice de la moelle épinière. Pour arrêter cela, une feuille de gelatine intacte a été placée directement sur les nerfs. La feuille n'a pas été imprégnée d'un liquide spécial pour éliminer l'air, ni découpée en morceaux plus petits ; elle a été laissée sous la forme d'un grand tapis sec.

Lorsque le patient s'est réveillé de l'anesthésie, il semblait initialement aller bien. Mais seulement deux heures plus tard, sa jambe droite est devenue soudainement faible. Il ne pouvait pas lever le genou, bouger la cheville ou remuer les orteils. La faiblesse était si sévère que les muscles de sa jambe étaient à peine capables de lutter contre la gravité. Les médecins ont rapidement réalisé qu'il ne s'agissait pas d'une douleur postopératoire normale, mais du signe d'une compression aiguë sur le faisceau de nerfs à la base de la colonne vertébrale. Un scanner de son bas du dos a montré que les vis métalliques étaient en position correcte et qu'il n'y avait pas d'os cassés poussant vers l'intérieur, mais qu'il y avait une masse étrange pressant contre les nerfs. Comme le patient avait un cathéter en place pour drainer sa vessie pendant la chirurgie, les médecins ne pouvaient pas savoir s'il était incapable d'uriner, ce qui est un signe classique de ce type de compression nerveuse. Ce symptôme caché, combiné à la faiblesse soudaine, a rendu le diagnostic immédiat difficile.

L'équipe médicale a réalisé un examen d'urgence par imagerie par résonance magnétique, qui a révélé la véritable cause : l'éponge de gélatine avait absorbé les fluides du site chirurgical et avait gonflé comme un ballon, formant une masse solide qui comprimait les nerfs. L'éponge s'était dilatée si rapidement qu'elle avait rempli l'espace étroit où les nerfs circulent, interrompant leur fonction. Le patient a été réopéré immédiatement. Lorsque les chirurgiens ont ouvert l'incision, ils ont découvert que l'éponge s'était transformée en une grosse masse gélatineuse qui enveloppait les nerfs entre la troisième et la cinquième vertèbre. Ils ont soigneusement retiré toute la masse et les caillots sanguins environnants. Une fois la pression relâchée, l'état du patient a commencé à s'améliorer presque immédiatement. En l'espace de douze heures, la force de sa jambe était revenue suffisamment pour qu'il puisse bouger ses muscles modérément, et six semaines plus tard, il marchait sans aucune assistance.

Ce cas met en évidence une manière spécifique et dangereuse dont un outil chirurgical de routine peut échouer. Les chercheurs ont découvert que la rapidité des dommages était due à la façon dont l'éponge a été utilisée. Parce que la feuille a été laissée entière et sèche, elle a emprisonné de l'air à l'intérieur de ses pores. Lorsqu'elle a touché l'environnement humide de la colonne vertébrale, elle a aspiré le liquide rapidement, se dilatant avec une grande force dans un espace qui ne pouvait pas s'étirer. Dans des rapports précédents, des problèmes similaires se produisaient lentement sur dix à quatorze jours, à mesure que l'éponge absorbait le liquide graduellement et provoquait une inflammation. Dans ce cas précis, les dommages se sont produits en quelques heures, mus uniquement par le gonflement physique du matériau plutôt que par une réaction immunitaire lente. La présence du cathéter urinaire a également joué un rôle en masquant le signe habituel de troubles de la vessie, qui aurait pu alerter les médecins plus tôt.

Les auteurs du rapport suggèrent que pour éviter que cela ne se reproduise, les chirurgiens devraient modifier la façon dont ils utilisent ces éponges. Ils recommandent que le matériau ne soit jamais laissé sous forme de grande feuille intacte dans le canal rachidien. Au lieu de cela, il devrait être découpé en petits morceaux, soigneusement imprégné pour éliminer tout l'air emprisonné, et pressé pour être essoré avant l'utilisation. Plus important encore, toute éponge résiduelle doit être complètement retirée une fois que le saignement s'est arrêté, plutôt que d'être laissée pour se dissoudre. Le rapport conclut que lorsqu'un patient présente une faiblesse soudaine de la jambe après une chirurgie de la colonne vertébrale, les médecins doivent rechercher immédiatement ce type de gonflement, même si le patient porte un cathéter et ne peut pas présenter de signes de rétention urinaire. En reconnaissant la rapidité de la menace et en agissant rapidement pour retirer le matériau gonflé, les dommages graves aux nerfs peuvent souvent être inversés, permettant au patient de retrouver sa capacité à marcher.