Gelfoam-Induced Acute Cauda Equina Syndrome Following L3–L5 Decompression and Instrumented Fusion: A Case Report

Na complexa arquitetura da coluna vertebral humana, os cirurgiões frequentemente dependem de pequenas esponjas absorvíveis para estancar sangramentos durante operações delicadas. Essas esponjas, feitas de um material de gelatina poroso, são projetadas para absorver sangue e fluido tecidual, ajudando o corpo a formar um coágulo naturalmente. Uma vez que o sangramento para, a esponja deve se dissolver ao longo de algumas semanas, não deixando vestígios. Por serem eficazes e geralmente seguras, esses materiais são uma ferramenta padrão na cirurgia de coluna, usados para proteger os nervos enquanto o cirurgião trabalha nos ossos. No entanto, o espaço dentro da coluna é incrivelmente apertado, repleto de feixes de nervos que controlam o movimento e a sensação nas pernas e na bexiga. Os cirurgiões sabem há muito tempo que, se essas esponjas incharem demais, podem pressionar os nervos, mas acreditava-se que o tempo e a velocidade de tal evento eram lentos e previsíveis.

Um relatório de caso recente de um hospital na China desafia essa suposição, descrevendo uma situação em que uma esponja cirúrgica padrão causou uma crise neurológica súbita e grave apenas duas horas após a cirurgia. A história começa com um homem de setenta e um anos que sofria de dor nas pernas e dificuldade para caminhar há quatro anos. Como sua condição não melhorou com fisioterapia ou medicação, os médicos decidiram realizar uma cirurgia para remover o osso e os ligamentos que pressionavam seus nervos espinhais na parte inferior das costas. A operação envolveu a remoção de partes de três vértebras e a instalação de parafusos e hastes metálicas para estabilizar a coluna. Durante o procedimento, o cirurgião notou um pequeno sangramento na superfície da cobertura protetora da medula espinhal. Para interromper isso, uma única folha intacta de esponja de gelatina foi colocada diretamente sobre os nervos. A folha não foi embebida em um líquido especial para remover o ar, nem foi cortada em pedaços menores; foi deixada como um tapete grande e seco.

Quando o paciente acordou da anestesia, ele parecia bem inicialmente. Mas, apenas duas horas depois, sua perna direita ficou subitamente fraca. Ele não conseguia levantar o joelho, mover o tornozelo ou mexer os dedos dos pés. A fraqueza era tão severa que os músculos de sua perna mal conseguiam se mover contra a gravidade. Os médicos perceberam rapidamente que isso não era uma dor pós-operatória normal, mas um sinal de compressão aguda no feixe de nervos na base da coluna. Uma varredura em suas costas mostrou que os parafusos metálicos estavam na posição correta e não havia ossos quebrados pressionando para dentro, mas havia uma massa estranha pressionando os nervos. Como o paciente estava com uma sonda para drenar a bexiga durante a cirurgia, os médicos não podiam saber se ele estava incapaz de urinar, o que é um sinal clássico deste tipo de compressão nervosa. Esse sintoma oculto, combinado com a fraqueza súbita, tornou a situação difícil de diagnosticar imediatamente.

A equipe médica realizou uma varredura de emergência usando ressonância magnética, que revelou a verdadeira causa: a esponja de gelatina havia absorvido fluido do local cirúrgico e inchado como um balão, formando uma massa sólida que espremia os nervos intensamente. A esponja expandiu-se tão rapidamente que preencheu o estreito espaço por onde os nervos viajam, interrompendo sua função. O paciente foi levado de volta à sala de cirurgia imediatamente. Quando os cirurgiões abriram a incisão, descobriram que a esponja havia se transformado em um grande nó gelatinoso que envolvia os nervos da terceira à quinta vértebra. Eles removeram cuidadosamente toda a massa e os coágulos sanguíneos circundantes. Assim que a pressão foi aliviada, a condição do paciente começou a melhorar quase imediatamente. Em doze horas, a força em sua perna retornou o suficiente para que ele movesse os músculos moderadamente e, seis semanas depois, ele estava caminhando sem qualquer assistência.

Este caso destaca uma forma específica e perigosa de como uma ferramenta cirúrgica rotineira pode falhar. Os pesquisadores descobriram que a velocidade do dano deveu-se à forma como a esponja foi utilizada. Como a folha foi deixada inteira e seca, ela aprisionou o ar dentro de seus poros. Quando tocou o ambiente úmido da coluna, ela sugou o fluido rapidamente, expandindo-se com grande força em um espaço que não podia esticar. Em relatos anteriores, problemas semelhantes ocorreram lentamente ao longo de dez a quatorze dias, conforme a esponja absorvia o fluido gradualmente e causava inflamação. Neste caso, o dano ocorreu em questão de horas, impulsionado puramente pelo inchaço físico do material, em vez de uma reação imunológica lenta. A presença da sonda urinária também desempenhou um papel ao esconder o sinal habitual de problemas na bexiga, que poderia ter alertado os médicos sobre o problema mais cedo.

Os autores do relatório sugerem que, para evitar que isso ocorra novamente, os cirurgiões devem mudar a forma como utilizam essas esponjas. Eles recomendam que o material nunca seja deixado como uma folha grande e intacta no canal espinhal. Em vez disso, deve ser cortado em pedaços minúsculos, embebido minuciosamente para remover todo o ar aprisionado e espremido até ficar seco antes do uso. Mais importante ainda, qualquer esponja restante deve ser removida completamente assim que o sangramento parar, em vez de ser deixada para trás para se dissolver. O relatório conclui que, quando um paciente apresenta fraqueza súbita nas pernas após uma cirurgia de coluna, os médicos devem procurar por este tipo de inchaço imediatamente, mesmo que o paciente tenha uma sonda e não possa mostrar sinais de retenção urinária. Ao reconhecer a velocidade da ameaça e agir rapidamente para remover o material inchado, o dano grave aos nervos pode frequentemente ser revertido, permitindo que o paciente recupere sua capacidade de caminhar.